Идиопатический легочный фиброз: клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Идиопатический легочный фиброз

1. 2016 Федеральные клинические рекомендации «Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза» (Российское респираторное общество)

Симптомы и признаки

Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Частота заболевания увеличивается с возрастом и преобладает после 60–70 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин.

Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет, и очень редко – менее 3-х месяцев.

Основной жалобой больных является одышка во время физических нагрузок. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, не может ходить, обслуживать себя. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни.

Частым симптомом ИЛФ является сухой кашель (около 75%), иногда – продуктивный (до 20-30%), а так же продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ.

Лихорадка и кровохарканье не характерны для ИЛФ. Другими симптомами могут быть общая слабость, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50-90%), снижение массы тела.

Характерным аускультативным признаком при ИЛФ является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с застежкой (хрипы «Velcro»). Крепитация при ИЛФ выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. На ранних стадиях она негромкая и высокая по частоте (fine crackles), на поздних − грубая (coarse crackles).

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II-го тона над легочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки.
Следует подчеркнуть, что описанная клиническая картина может наблюдаться и при других диффузных заболеваниях легких, и поэтому клинических признаков недостаточно для установления диагноза ИЛФ.

Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. До 50% больных имеют умеренное повышение СОЭ и сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), примерно до 20% больных ИЛФ имеют умеренно повышенные титры ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора.

Естественное течение и прогноз ИЛФ

Естественное течение ИЛФ обусловлено постепенным ремоделированием легочной ткани, в основе которого лежит прогрессирующее фибротическое повреждение, начинающееся с микроскопических субплевральных фибробластических фокусов, постепенно распространяющееся по легочной ткани в виде фиброза и заканчивающееся макроскопическими изменениями, характерными для сотового легкого. Нарастающий фиброз легких является патобиологической основой прогрессирующего субъективного и объективного ухудшения функционального статуса больных вплоть до летального исхода, обусловленного дыхательной недостаточностью или другими осложнениями ИЛФ. Клиническим эквивалентом естественного течения ИЛФ является нарастание респираторных симптомов (в первую очередь одышки и кашля), снижение показателей легочной функции, увеличение фиброзных изменений на КТВР, развитие острой дыхательной недостаточности и наступление смерти. Наиболее частой ее причиной при ИЛФ (60%) является прогрессирующая дыхательная недостаточность. Кроме того, причинами летальных исходов таких больных являются ИБС, ТЭЛА и рак легкого. Помимо прогрессирующего течения характерной особенностью естественного течения ИЛФ является возраст больных: в большинстве случаев манифестация болезни отмечается у лиц старше 60 лет, что, очевидно, связано с механизмами старения.

Ретроспективные исследования, проведенные среди больных ИЛФ, показывают, что медиана выживаемости от момента постановки диагноза составляет от 2 до 3 лет. Вместе с тем, у больных с сохранной легочной функцией этот показатель может быть выше. Так, от момента появления первых симптомов ИЛФ (в том числе при отсутствии у пациентов респираторных симптомов и с нормальной легочной функцией, но с характерными КТ изменениями) медиана выживаемости значительно выше, составляя около 6 лет. Различия продолжительности жизни в зависимости от времени появления первых симптомов или постановки диагноза свидетельствуют с одной стороны о гиподиагностике ИЛФ, а с другой – о возможной субклинической стадии заболевания, когда морфологические изменения опережают клинико-функциональные нарушения.

Выделяют несколько вариантов течения ИЛФ. Наиболее частым из них является медленное, постепенное прогрессирование болезни в течение нескольких лет. У небольшой части больных состояние остается стабильным на протяжении достаточно длительного времени, и, наконец, наименее благоприятный вариант ИЛФ характеризуется быстрым прогрессированием заболевания. При каждом из этих вариантов заболевания возможно развитие эпизодов острого ухудшения клинического состояния – обострений ИЛФ, которые могут быть смертельными или сопровождаться необратимым снижением легочной функции. Относительная частота указанных вариантов ИЛФ неизвестна. На течение ИЛФ могут влиять такие сопутствующие заболевания как эмфизема, легочная гипертензия, ГЭРБ.

Прогноз ИЛФ является абсолютно неблагоприятным, поскольку заболевание характеризуется прогрессирующим течением с фатальным исходом. Вместе с тем, эксперты считают важным выделение больных с высоким риском летального исхода в течение ближайших 2 лет, что диктуется необходимостью своевременного обсуждения вопроса о трансплантации легких.

Ниже приводятся клинико-функциональные параметры, рекомендуемые в качестве предикторов высокого риска смертности:

  • Усиление одышки
  • Снижение ФЖЕЛ ≥ 10 % в течение 6-12 месяцев
  • DLCO ≤ 40% должного или снижение в динамике ≥ 15%
  • Повышение P(A-a)O2> 15 мм рт.ст.
  • Тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ): десатурация кислорода ниже 88%, снижение пройденного расстояния, увеличение длительности восстановления ЧСС
  • срДЛА> 25 мм рт.ст. в покое.

Обострение ИЛФ

Клиническое течение ИЛФ обычно является хроническим и медленно прогрессирующим, однако, у некоторых пациентов наблюдается быстрое прогрессирование заболевания. Недавние наблюдения показали, что у небольшого числа больных ИЛФ (около 5-10%) могут развиваться острые ухудшения клинического состояния. Эти эпизоды могут развиваться на фоне пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакса, сердечной недостаточности. Если причина острого ухудшения не установлена, используют термин «обострение ИЛФ». В настоящее время неясно, является обострение ИЛФ простым проявлением недиагностированного осложнения, такого как ТЭЛА или инфекция, или представляет собой прогрессирование патологического процесса, лежащего в основе собственно ИЛФ. В недавнем исследовании экспрессии генов у больных с обострением ИЛФ инфекционная этиология этого события не подтверждена.

Исторически критериями обострения ИЛФ являются беспричинное нарастание одышки в течение 1 мес, документированная гипоксемия (ухудшение или тяжелое нарушение газообмена), свежие альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме легких и отсутствие другого объяснения, такого как инфекция, ТЭЛА, пневмоторакс, сердечная недостаточность. Обострение может возникать в любой момент заболевания и иногда становится первым проявлением ИЛФ. Обострение ИЛФ сопровождается усилением кашля, лихорадкой, увеличением объема мокроты. Факторы риска обострения ИЛФ не установлены, но сообщается о развитии острой дыхательной декомпенсации после торакальных хирургических операций, БАЛ, хотя остается неясным, провоцируют ли эти события истинное обострение ИЛФ или являются причиной соответствующих осложнений.

Прогноз обострения ИЛФ, как правило, неблагоприятный, летальность во время госпитализации достигает 65%, и более 90% – в течение 6 месяцев от начала развития обострения.

Гистологически при обострении ИЛФ развивается острое или организующееся диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) или, реже, организующаяся пневмония в участках относительно сохранной легочной ткани, в стороне от наиболее фиброзированных зон. В отдельных случаях в биоптатах больных с обострением ИЛФ находили только неосложненную ОИП или организующуюся фазу ДАП без гистологических признаков ОИП.

Диагностические критерии обострения ИЛФ

  • Установленный ранее диагноз ИЛФ
  • Необъяснимое нарастание одышки в течение последних 30 дней
  • КТВР: новые билатеральные изменения по типу «матового стекла» и/или консолидатов на фоне ретикулярных или сотовых изменений (соответствующих паттерну ОИП)
  • Отсутствие данных о легочной инфекции (ТБ аспират или БАЛ)
  • Исключены альтернативные причины:
    • ЛЖ сердечная недостаточность
    • ТЭЛА
    • установленные причины ОПЛ

С учетом невысокого уровня полученных доказательств, фармакологическая терапия обострений ИЛФ в настоящее время носит эмпирический характер и обычно включает внутривенное назначение ГКС до 1 г в сутки, возможно с дополнительным введением иммуносупрессоров.

Однако, пока нет контролируемых исследований в данной области и существует достаточное разнообразие мнений различных экспертов об оптимальной терапии данного осложнения. Поэтому в настоящее время невозможно предоставить специфические рекомендации о дозах, пути введения и длительности терапии ГКС при обострении ИЛФ.

Осложнения и сопутствующие заболевания при ИЛФ

Среди наиболее вероятных осложнений ИЛФ следует отметить вторичную легочную гипертензию (ЛГ), формирование «легочного» сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, эмфизему легких. Течение ИЛФ могут ухудшать и такие внешние стимулы как курение, вирусная инфекция и др. ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт.ст. по данным Допплер-Эхокардиографии или катетеризации правых камер сердца) наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84 % по данным разных авторов). Однако следует исключить и другие причины повышения давления в легочной артерии: ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность. Формирование ЛГ ведет к усилению одышки, снижению физических резервов пациента, повышению вероятности летального исхода.

Наличие у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), сопровождается микроаспирацией и может рассматриваться как фактор, ухудшающий течение болезни.

Рак легкого встречается у больных ИЛФ приблизительно в 3-12%. ИЛФ многими авторами рассматривается как фактор риска возникновения рака легкого (предположительно сходные эпигенетические аберрации и патогенетические механизмы развития и прогрессирования, в частности, т.н. аберрантное «заживление раны» при обоих заболеваниях). В то же время существуют и различия: противоопухолевые препараты, применяемые при раке легкого, лучевая терапия и хирургическое вмешательство могут вести к обострению и утяжелению течения ИЛФ.

Общим для обоих заболеваний является положительный эффект от применения т.н. молекулярных таргентных препаратов (нинтеданиб).

Особого внимания заслуживает сочетание ИЛФ и эмфиземы, получившего в англоязычной литературе название отдельного синдрома сочетания легочного фиброза и эмфиземы (CPFE – combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema). Основанием для выделения упомянутого синдрома послужили присущие ему четкие клинические, функциональные, рентгенологические и морфологические характеристики. В синдроме CPFE объединены два разных заболевания: легочный фиброз (преимущественно в нижних отделах легких) и эмфизема (преимущественно в верхних долях). Отмечено, что синдром CPFE встречается у 8-50% больных ИЛФ (по данным разных авторов), преимущественно у лиц мужского пола старших возрастных групп (старше 65 лет), курильщиков и экс-курильщиков со стажем курения более 40 пачко-лет. Клинической особенностью синдрома CPFE является наличие выраженной одышки при нередко нормальных спирографических показателях. Признаки эмфиземы, вявляемые в верхних долях, включают центрилобулярные, парасептальные и буллезные изменения.

Одним из наиболее частых осложненеий синдрома CPFE является легочная гипертензия, которая определяется почти в половине случаев (47%), т.е. чаще, чем при ИЛФ и протекает тяжелее. Наличие ЛГ – плохой прогностический признак: 5-ти летняя выживаемость у больных с синдромом CPFE в сочетании с ЛГ составляет лишь 25 , без ЛГ – 75%. Формирование ЛГ у больных с синдромом CPFE (более 75 мм рт.ст.), выявляемое при Допплер-ЭхоКГ, является предиктором летального исхода.

У больных с синдромом CPFE отмечен также высокий риск развития рака легкого (около 33%), что резко ухудшает прогноз. Не исключено, что синдром CPFE является независимым фактором риска развития рака легкого.

Влияние на течение и исход ИЛФ таких сопутствующих заболеваний как ожирение, обструктивное апноэ сна до конца не изучено.

Биомаркеры ИЛФ

Данные о прогностическом значении маркеров БАЛ и сыворотки крови немногочисленны и носят ретроспективных характер. С другой стороны, эти биомаркеры недоступны для повседневного клинического использования.

Высокомолекулярный гликопротеин КL-6 (Krebs vоn den Lunden-6) относится в человеческому муцину MUC1, который продуцируется регенерирующими альвеолоцитами II типа. Концентрация KL-6 в сыворотке крови, как было показано, повышается у больных ИЛФ и коррелирует с повышением риска летальности. Маркером, сходным с KL-6, является отечественный маркер альвеоломуцин (3EG5). Сывороточные концентрации сурфактантных протеинов SP-А и SP-D также повышаются при ИЛФ и могут прогнозировать выживаемость. Также продемонстрирована взаимосвязь между сывороточным CCL18, другими цитокинами, сывороточным мозговым натрийуретическим пептидом и летальностью. Исследование ММП в крови и БАЛ позволяют предположить, что ММП1 и ММП7 тоже повышаются у больных ИЛФ, и уровень ММП7 может коррелировать с тяжестью заболевания. Концентрация SP-А может прогнозировать летальность. Прогностическое значение цитологического анализа БАЛ при ИЛФ не установлено. Согласно предварительным доказательствам, наличие циркулирующих фиброцитов (мезенхимальных клеток-предшественников) связано с более низкой краткосрочной выживаемостью больных ИЛФ.

Критерии для постановки диагноза

Диагноз ИЛФ требует наличия следующих признаков:

  • исключения других известных причин ИЗЛ, например, профессиональных и бытовых воздействий, ЗСТ и проявлений лекарственной токсичности
  • наличие паттерна ОИП на КТВР у больных, которым не показана хирургическая биопсия легких
  • специфическое сочетание признаков ОИП на КТВР и при хирургической биопсии легких у больных, которым эта процедура была проведена

Таким образом, точность диагноза ИЛФ возрастает при клиническом, рентгенологическом и гистологическом совпадении и завершается многопрофильным (мульдисциплинарным) обсуждением специалистами, имеющими опыт диагностики ИЗЛ. Это особенно касается случаев, в которых гистологические и рентгенологические признаки не совпадают (например, КТВР не соответствует ОИП, но гистологически обнаруживается именно ОИП).

Выявление паттерна ОИП при КТВР или гистологическом исследовании не обладает 100% специфичностью для ИЛФ. Описаны случаи разных гистологических паттернов при хирургической биопсии, полученной из разных участков легочной ткани. Случаи сочетания паттерна ОИП и фиброзной НСИП (дискордантная ОИП) протекают аналогично случаям с паттерном ОИП во всех отделах легкого (конкордантная ОИП). Это подтверждает необходимость получения хирургических биоптатов при подозрении на ИЛФ из нескольких долей легкого.

Учитывая высококачественные доказательства, касающиеся специфичности КТВР в выявлении гистологического паттерна ОИП, хирургическая биопсия легкого не является обязательной.

В нескольких исследованиях сравнивали видео-ассистированную торакоскопию (ВАТС) с открытой торакотомией. Диагностическая ценность биоптатов, полученных обоими методами, одинаковая, однако ВАТС сопровождается меньшей заболеваемостью и меньшей длительностью пребывания в стационаре, чем открытая торакотомия, поэтому выбор методики биопсии зависит от хирургического опыта в конкретном стационаре и индивидуальных характеристик пациента. При тяжелых функциональных нарушениях или значительных сопутствующих заболеваниях риск, связанный с хирургической биопсией, может перевесить преимущества гистологического подтверждения диагноза ИЛФ. Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или с DLco≤45%.

Окончательное решение о проведении хирургической биопсии легкого принимается с учетом клинической ситуации конкретного больного.
В современных руководствах рекомендуется проведение хирургической биопсии легкого только при «возможном ИЛФ». По данным современных исследований 30-дневная смертность при биопсии легких может достигать 22%, что связано с повышенным риском развития обострения ИЛФ после проведения биопсии. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) не является адекватным методом морфологической верификации ОИП, но ТББ и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяют исключить другие заболевания из группы ИЗЛ, например, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, и др.

Алгоритм диагностики

Диагностические критерии и алгоритм для взрослых больных с ИЗЛ и подозрением на ИЛФ представлены ниже. Необходимым для постановки точного диагноза является тщательное исключение альтернативных заболеваний при многопрофильном (мультидисциплинарном) обсуждении с участием пульмонологов, рентгенологов и морфологов, имеющих опыт диагностики ИЗЛ. Если такое обсуждение невозможно, рекомендуется направить пациента на консультацию к соответствующим экспертам.

Диагностический алгоритм ИЛФ

Методы исследования

Методы визуализации при ИЛФ

Визуализация изменений в грудной полости у больных ИЛФ основана на обзорной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ). Другие методы и методики используются только после КТ по специальным показаниям, обычно в связи с возникновением осложнений или для проведении углубленной дифференциальной диагностики.

Рентгенография

  • Первичная диагностика изменений в легких осуществляется при обзорной рентгенографии. Выявленные изменения обычно имеют неспецифичный характер, и требуют уточнения с помощью КТ.
  • Важной задачей рентгенографии является разграничение диффузных изменений в грудной полости, характерных для ИЛФ, от локальных изменений при наличии одиночных округлых образованиях, долевых и сегментарных поражений, плевритов и пневмотораксов, и других патологических состояний
  • Примерно у 10% больных ИЛФ изменения в легочной ткани могут не выявляться при рентгенографии.

В типичных случаях при рентгенографии выявляют диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Обычно они носят двухсторонний характер, более выражены в кортикальных отделах легких, прежде всего над диафрагмой. Типичным является уменьшение объема легких, что проявляется более высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени. Корни легких могут быть расширены за счет нескольких факторов, в том числе более высокого, чем в норме, расположения диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии артериальной легочной гипертензии, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.

Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость. Поэтому КТ является обязательным исследованием для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.

Показания к компьютерной томографии

  • Детальная оценка характера изменений в грудной полости, выявленных при рентгенографии у пациентов с клиническими признаками ИЛФ
  • Выявление изменений в грудной полости у пациентов с клиническими признаками ИЛФ (одышка, рестрикция и др.) при отсутствии изменений при рентгенографии или сомнительной рентгенологической картине. Несо- ответствие рентгенологической и клинической картины заболевания.
  • Определение места биопсии легочной ткани у пациентов с возможным ИЛФ
  • Оценка динамики процесса на фоне лечения в сравнении с предшествующими КТ исследованиями
  • Дифференциальная диагностика диффузных изменений в легких, выявленных при рентгенографии грудной полости

Методика компьютерная томографии

Для оценки состояния легких у больных с ИЛФ проводиться так называемая высокоразрешающая КТ (ВРКТ).

Эта методика заключается выполнении тонких, менее 1.5 мм, томографических срезов, и использования высокоразрешающего алгоритма для реконструкции изображений. В настоящее время возможны две технологии сканирования для проведения ВРКТ легких: пошаговая и спиральная.

Сканирование в положении на животе

Применяется для устранения так называемого гравитационного эффекта, при котором ниже расположенные участки легких вследствие действия силы тяжести могут не достаточно заполняться воздухом. Это приводит к снижению воздушности легочной ткани и появлению феномена «матового стекла». Исследование обязательно при сомнительных результатах сканирования в положении на спине, особенно у пациентов с предполагаемым ИЛФ.

Внутривенное контрастирование

Стандартная ВРКТ проводится без внутривенного контрастирования. Показания для внутривенного введения водорастворимых контрастных препаратов при обследовании пациентов с ИЛФ включают: подозрение на развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, новообразование в области средостения или корня легкого, а также дифференциальную диагностику локальных изменений в легких ткани (например округлое образование или ателектаз). Исследование с внутривенным контрастированием проводится в виде КТ ангиографии, с отображением артериальной и венозной фазы.

Семиотика ИЛФ по данным ВРКТ

Диагноз ИЛФ является клиническим. Рентгенологическая и ВРКТ картина отражает морфологические изменения в легких, которые определяются как обычная интерстициальная пневмония. Наибольшее диагностическое значение имеет сочетание основных признаков, создающих классическую ВРКТ картину заболевания.

Поскольку не все признаки ОИП могут быть одинаково выражены у конкретного пациента на данном этапе течения заболевания, заключение по результатам ВРКТ носит вероятностный характер.

Основными признаками ОИП при ВРКТ являются диффузные двухсторонние ретикулярные изменения; в сочетании с мелкими субплевральными воздушными кистами (сотовое легкое) и/или тракционными бронхоэктазами; преобладание изменений в кортикальных и базальных отделах легких.

Обычная интерстициальная пневмония, типичная ВРКТ картина

а) аксиальный срез, б) фронтальная реформация, в) сагиттальная реформация, д) аксиальный срез в положении на животе. Кортикальное распределение изменений с нарастанием их от верхушек к диафрагме, сотовое легкое, ретикулярные изменения, отсутствие матового стекла. Исследование в положении на животе подтверждает отсутствие матового стекла.

При отсутствии сотового легкого и наличии остальных признаков рентгенологическая картина ОИП становиться лишь «возможной», что может потребовать проведения открытой биопсии, если нет противопоказаний со стороны пациента.

Дополнительными признаками, указывающими на высокую вероятность ОИП, являются: увеличение объема медиастинального жира, высокое расположение купола диафрагмы, расширение правых камер сердца и крупных ветвей легочной артерии.

Признаками, нетипичными для ОИП или противоречащими такой патологии, являются: симптом матового стекла, участки консолидации, одиночные очаги и очаговые диссеминации, преобладание изменений в верхних с средних отделах легких, периброховаскулярное распределение изменений, воздушные кисты вне кортикальных отделов, буллезная эмфизема.

ВРКТ признаки обычной интерстициальной пневмонии (ОИП)

Сотовое легкое – группа воздушных кист, обычно сходного размера от 2-3 до 10 мм, расположенные субплеврально и имеющие четко отчерченные стенки. Кисты имеют округлую формы, стенки их замкнуты и видны, что отличает эти полости от бронхоэктазов.

Обычная интерстициальная пневмония, типичная картина

Сотовое легкое на аксиальном срезе (а), при реформации во фронтальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях.

Толщина стенок и размеры кист могут существенно различаться, но обычно такие полости выглядят однотипно.

Иногда размеры кист могут достигать 2-3 см, что затрудняет их разграничение с буллезной эмфиземой. Симптом сотового легкого является основным и наиболее достоверным ВРКТ признаком легочного фиброза. Расположение кист вдоль висцеральной плевры в несколько рядов является исключительно характерным признаком ОИП, в том числе у пациентов с ИЛФ.

Тракционные бронхоэктазы — представляют собой неравномерное расширение просветов бронхов и бронхиол, вызванное сморщиванием и растяжением (тракцией) легочной ткани в результате фиброза.

Расширенные бронхи в продольном сечении отображаются как полоски воздуха с тонкими волнистыми стенками.
В поперечном сечении они могут определяться в виде воздушных кист. Это может создавать трудности в дифференциальной диагностике тракционных бронхоэктазов с симптомом «сотового легкого». Для понимания морфологического субстрата целесообразно пользоваться многоплоскостными реформациями.

Ретикулярные изменения – скиалогический феномен при ВРКТ, представляет сеть из относительно тонких перекрещивающихся линий, которые могут иметь форму колец, многоугольников или параллельных линий.

Изменения возникают на фоне неизменной или уплотненной по типу матового стекла легочной ткани.

Обычная интерстициальная пневмония, типичная картина

Тракционные бронхоэктазы в кортикальных отделах легких на реформации в косой плоскости (а) и аксиальном срезе (б)

Обычная интерстициальная пневмония, типичная картина

Ретикулярные изменения в корткальных отделах, обусловленные утолщением внутридольковых перегородок, умеренно выраженное сотовое легкое

Анатомически ретикулярная сеть представлена измененным легочным интерстицием. При ОИП эти изменения обусловлены преимущественным утолщением внутридольковых интерстициальных структур, диаметр отдельных ячеек не превышает 1 см. Обычно так отображаются фрагменты межационозных перегородок. Более крупные сетчатые структуры диаметром 1-2 см представлены междольковыми перегородками. Они также могут быть выявлены в зонах ретикулярных изменений, но их выраженность всегда меньше мелких сетчатых структур.

Матовое стекло – скиалогический феномен при ВРКТ, который характеризуется умеренно выраженным повышением плотности легочной ткани, на фоне которого видны просветы бронхов, стенки бронхов и внутрилегочные сосуды, а также очаги и ретикулярные изменения, если они присутствуют. Морфологической основной симптома матового стекла являются изменения анатомических структур за пределами разрешающей способности КТ при сохранении воздушности легочной ткани. К ним относятся: утолщение межальвеолярных перегородок любой природы, частичное заполнение просветов альвеол любым содержимым, уменьшение объема альвеол за счет гиповентиляции, повышение перфузии легочной ткани при избыточном количество крови в капиллярах. При отсутствии сотового легкого и тракционных бронхоэктазов, матовое стекло может быть одним из признаков активного воспалительного процесса. При наличии сотового легкого и тракционных бронхоэктазов матовое стекло обычно является признаком интерстициального фиброза.

Клиническое значение ВРКТ

Выявление трех основных признаков ОИП (кортикальное/базальное распределение, ретикулярные изменения и сотовое легкое/тракционные бронхоэктазы), при отсутствии или малой выраженности признаков, противоречащих этому патологическому процессу, позволяет правильно определить характер изменений более чем у 90% пациентов. В большинстве случаев такая типичная ВРКТ картина в сочетании с клинической симптоматикой позволяет избежать выполнение открытой биопсии легкого.

Типичная ВРКТ картина ОИП у больных с ИЛФ наблюдается в 30-50% наблюдений. В остальных случаях неопределенные данные ВРКТ могут быть поводом для проведения открытой биопсии.

Изменения, характерные для ОИП, выявляются при ВРКТ вне зависимости от причины развития легочного фиброза. В связи с этим, указывать в рентгенологическом заключении на идиопатический характер изменений или определять их как проявление ИЛФ, не целесообразно.

Морфологические признаки ИЛФ

Морфологическим субстратом ИЛФ является обычная интерстициальная пневмония (ОИП), которая характеризуется совокупностью морфологических признаков: хроническое воспаление, в период обострения — нарушение репарации и прогрессирующий фиброзом легочного интерстиция респираторных отделов легкого, что приводит к нарушению газообмена, прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности. В 12-14% наблюдений развивается периферический рак легких с преобладанием аденокарциномы со стелющимся ростом (старый термин − бронхиолоальвеолярный рак). Изменения ткани легких носит двусторонний, мозаичный характер с чередованием пораженных и участков обычного строения.

Гистологические признаки обычной интерстициальной пневмонии разделяют на две группы – «большие» и «малые». К «большим» признакам относят: фибробластические (миофибробластические) фокусы с участками интерстициального хронического воспаление и фиброза (рис.6), формирующиеся преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов; очаговое вовлечение ткани легкого преимущественно в подплевральных/парасептальных зонах; при прогрессировании – формирование «сот». К «малым» признакам относят: внутриальвеолярное скопление макрофагов; фолликулярная гиперплазия; гиперплазия/гипертрофия гладких мышц; эндартериит; внутриальвеолярное скопление нейтрофилов; бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия, костная и жировая метаплазия интерстиция; эндогенная липидная пневмония; минимальные проявления плеврита, фиброза плевры; субплевральные буллы; эозинофильная инфильтрация; очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина. Для ИЛФ нехарактерно наличие неорганической пыли; гранулем; клеток Лангерганса.

Фибробластические (миофибробластические) фокусы не являются строго специфичным признаком ОИП, однако их наличие важно для установления диагноза. «Сотовые» изменения обнаруживают в большинстве операционных биопсий ткани легких, они представляют собой воздушные пространства разной формы и размеров, обычно выстланные кубическим эпителием, среди очагов фиброза. Участки фиброза, не связанные с «сотами», − еще один типичный гистологический признак ОИП. В очагах фиброза и в стенках «сот» часто можно наблюдать гиперплазию гладких мышц, разной степени выраженности, чаще встречается у более молодых пациентов.

При ОИП встречаются аденоматозные изменения, плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия и эпителия, выстилающего аденоматозные «сотовые» структуры, реже встречаются очаги оссификации и облитерирующий эндартериит. У части пациентов описывают очаговую эозинофильную пневмонию.

Среди морфологических проявлений ОИП выделяют изменения, соответствующие ранней и поздней стадии, которые варьируют в зависимости от стадии заболевания. При классической ОИП дисрегенераторные и фиброзные изменения обычно превалируют над воспалительной инфильтрацией и характеризуются отложением коллагена. Воспалительная инфильтрация представлена мелкими лимфоцитами, иногда В-лимфоцитами с примесью плазматических клеток. Фибробластические (миофибробластические) фокусы это мелкие очаги состоящие из фибробластов и миофибробластов с нежно окрашенным межклеточным веществом.

Проявлением обострения ОИП является диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), реже – организующаяся пневмония. ДАП наблюдается вне зон фиброза и носит мозаичный характер. Осложнением ОИП является вирусное и бактериальное воспаление в неповрежденной ткани легких. При вирусных осложнениях морфологические изменения в легких напоминают ДАП, при бактериальных — картина экссудативной бактериальной бронхопневмонии вне зон фиброза [29].

Обычная интерстициальная пневмония: фиброз, «В-лимфоцитов микросоты», бронхиолоэктаз

Обычная интерстициальная пневмония: миофибробластический фокус (обозначен стрелкой) в месте перехода респираторной бронхиолы в альвеолы

Функциональная диагностика ИЛФ

Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания.

Морфологические изменения в легких, характерные для ИЛФ, приводят к обширным патофизиологическим нарушениям, которые затрагивают интерстициальную легочную ткань, эндотелий капилляров и альвеолярный эпителий. Фиброзные изменения межальвеолярных перегородок и мест перехода респираторных бронхиол в альвеолы обусловливают изменения эластических свойств легкого, снижают их растяжимость, легкие стан овятся ригидными. Как следствие этого происходит снижение легочного объема, увеличение энергозатрат на вентиляцию. Для ИЛФ характерна гетерогенность изменений в легких: чередование зон фиброза с нормальной легочной тканью. Возникает неравномерность вентиляции. В тоже время редукция капиллярного русла также отличается неоднородностью, которая не связана с легочными изменениями.

Это приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям. При выраженности неравномерности распределения вентиляционно-перфузионных отношений снижается парциальное напряжение кислорода. Все вышеперечисленные причины обусловливают нарушение диффузионной способности легких. Поэтому минимальный объем исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (при возможности лучше измерить общую емкость легких (OEЛ), которая является суммой ЖЕЛ и остаточного объема легких) и измерение диффузионной способности легких для монооксида углерода (СО) методом од- нократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).

При проведении легочных функциональных тестов у больных с ИЛФ обычно выявляют рестриктивные вентиляционные нарушения с уменьшением легочных объемов и снижением DLCO [30]. На ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение DLCO при нормальных легочных объемах. При сочетании ИЛФ и эмфиземы может наблюдаться смешанный тип вентиляционных нарушений (сохранение уровня легочных объемов, получаемых при бодиплетизмографическом исследовании, при непропорциональном снижении DLCO).

Прогностическая значимость ФЖЕЛ, измеренной при диагностике ИЛФ, изучена не до конца, тогда как значение DLCO (с коррекцией по гемоглобину) позволяет оценить выживаемость больных с ИЛФ: DLCO ниже 40 % от должного значения (% долж.) является достоверным фактором риска смерти. Данные свидетельствуют, что альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (P(A-а)О2) и значение ОЕЛ при постановке ИЛФ могут иметь прогностическую значимость, однако пороговые значения не определены. Кроме того, было доказано, что десатурация (т.е. снижение насыщения гемоглобина кислородом ниже 88 %) при 6 минутной ходьбе, выявленная при постановке ИЛФ, является достоверным прогностическим фактором при ИЛФ. Тем не менее, требуются дополнительные исследования для определения роли других показателей (пройденного расстояния и частоты сердечных сокращений) нагрузочного тестирования.

ФЖЕЛ позволяет эффективно мониторировать течение ИЛФ: минимальная клинически значимая разница (МКЗР) для ФЖЕЛ составляет 3-5%. Расстояние, пройденное за 6 минут, также дает объективную и клинически значимую информацию о функциональном состоянии больных с ИЛФ, МКЗР составляет 22-37 м. Изменения функциональных показателей во времени являются важными прогностическими факторами смертности при ИЛФ. Снижение ФЖЕЛ ≥10% от исходного значения или DLCO ≥15% в течение 6-12 месяцев позволяет выявить больных с более высокой вероятностью смертельного исхода.

Идиопатический легочный фиброз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Идиопатический легочный фиброз – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии.

Код МКБ -10

МКБ — 10
КодНазвание
J 84.1Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ИПинтерстициальная пневмония
НсИПнеспецифическая интерстициальная пневмония
КОПкриптогенная организующаяся пневмония
ЛИПлимфоидная интерстициальная пневмония
ДИПдесквамативная интерстициальная пневмония
ЛАМлимфангиолейомиоматоз
ГЦ-Хгистиоцитох Х
ЛАПлегочный альвеолярный протеиноз
РБ ИЗЛреспираторныйбронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких
ОИПобычная интерстициальная пневмония
ИППФЭидиопатический плевропаренхиамтозныйфиброэластоз
КТВРкомпьютерная томография высокого разрешения
HRCTкомпьютерная томография высокого разрешения
ИЛФидиопатический легочный фиброз
ФВДфункция внешнего дыхания
ИЗЛинтерстициальные заболевания легких
ИБЛинтерстициальные болезни легких
ИФАидиопатический фиброзирующийальвеолит
ЭКГэлектрокардиограмма
ДЭхоКГДопплер-эхокардиография
НИПнеспецифическая интерстициальная пневмония
ВТСБЛвидеоторакоскопическая биопсия легких
ТБПБЛтрансбронхиальная пункционная биопсия легких
ТТПБЛтрансторакальная биопсия легких
ФБСфибробронхоскопия
ФРфакторы риска
ММПматриксные металлопротеиназы
ЛАГлегочная артериальная гипертензия
ФЖЕЛфорсированная жизненная емкость легких
РсрЛАсреднее давление в легочной артерии
ДКТдлительная кислородная терапия
АТОАмериканское торакальное общество
ATSAmericanThoracicSociety
ЕРОЕвропейское респираторное общество
ERSEuropeanRespiratorySociety
6MWTтестс 6-минутнойходьбой

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, функционалисты, лучевые диагносты, эндоскописты, патоморфологи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

Уровень доказательствОписание
1++Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+Качественно проведенныеметаанализы, систематические РКИ или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-Метаанализы, систематические РКИ или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4Мнение экспертов
Сила рекомендацийОписание
AПо меньшей мере 1 метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов
BГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов
или
экстраполированные из исследований, оцененных как 1++ или 1+
CГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов
или
экстраполированные из исследований, оцененных как 2++
DДоказательства уровня 3 или 4
или
экстраполированные из исследований, оцененных как 2+

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация[4,5]:

Рис. 1. Современная классификация ИЗЛ АТS/ERS: мультидисциплинарный подход [4].
*Неклассифицируемые ИИП
Примечание: ЛИП – лимфоидная ИП; * — к неклассифицируемым ИИП относятся следующие случаи: 1) с недостаточными клиническими, рентгенологическими или гистологическими данными; 2) со значительным несоответствием между клиническими, рентгенологическими и гистологическими результатами, которые могут возникнуть при: а) ранее начатой терапии, которая привела к значительным гистологическим или рентгенологическим изменениям (например, при десквамативной интерстициальной пневмонии (ДИП) [79] биопсия, выполненная после лечения стероидами, выявит только остаточные неспецифические интерстициальные изменения [4]; б) неизвестных ранее вариантах ИИП или необычных проявлениях известных ИИП, недостаточной информации для идентификации конкретного варианта ИИП согласно классификации ФТО/ЕРО (например, организующаяся пневмония (ОП) с неопределенным фиброзом)[5]; в) наличие на КТВР и/или биоптате одновременно нескольких вариантов ИИП.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,5,6,11-15]

Диагностические критерии

Жалобы, анамнез:
· постепенно нарастающая преимущественно инспираторная одышкаимеющая тенденцию к нарастанию, сопровождающаяся ощущением неполноты вдоха;
· длительный непродуктивный кашель, не меняющийся под влиянием муколитиков и мукорегуляторов;
· снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Физикальное обследование:
· изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек»;
· снижение массы тела;
· крепитация в проекции нижних долей легких (хрипы «Velcro»).

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – вторичный эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ (при развитии обострения ИЛФ);
· ЛДГ – умеренное повышение у части пациентов;
· РФ, ANA (у ≤ 20% пациентов);
· Исследование газов артериальной крови – признаки гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии;
· Pro-BNP – повышение уровня при развитии правожелудочковой недостаточности в результате ЛАГ;
· Исследование маркеров вирусов: CMV, EBV, герпевирусы.

Инструментальные исследования[1,6]:
· ОбзорнаяR-графия легких: при проведении обзорной R-графии легких в типичных случаях выявляются [6]:
— диффузная мелкосетчатая (мелкоячеистая) деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента;
— двухсторонняя локализация изменений с преимущественным поражением кортикальных отделов, над диафрагмой;
— уменьшение объема легких с высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени;
— возможно расширение корней легких за счет высокого расположения купола диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии ЛАГ, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.
· КТ (HRCT): компьютерная томография является обязательным методом обследования для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.Метод позволяет более точно, чем при R-графии, оценить характер изменений легочной ткани, выявить характерные признаки ИЛФ и выбрать место для биопсии при ее необходимости [1].
· КТ-ангиография легких с отображением артериальной и венозной фазы;
· КТ-картина легких при ИЛФ: при R-графии и КТ легких отражаются морфологические изменения в легких, которые определяются как обычная интерстициальная пневмония (ОИП). Наибольшее диагностическое значение имеет сочетание основных признаков, создающих классическуюHRCT-картину ИЛФ (таблица 1).

Таблица 3. Компьютерно-томографические признаки ОИП [1]:

Заключение о наличии ИЛФ по результатам КТ носит вероятностный характер, т.к. не все признаки ОИП могут быть одинаково выражены у конкретного пациента на данном этапе течения заболевания.

Дополнительными признаками, указывающими на высокую вероятность ОИП, являются:
· увеличение объема медиастинального жира;
· высокое расположение купола диафрагмы;
· расширение правых камер сердца и крупных ветвей легочной артерии
ФГДС;
· бронхо-альвеолярныйлаваж с цитологическим и бактериологическим исследованием лаважной жидкости.

· ДЭхоКГ с определением РсрЛА [1,13-15]:
— выявление повышение РсрЛА более 25 мм рт. ст.;
— исследование полостей сердца с целью выявления признаков ХЛС.
· Спирометрия:
— снижение ФЖЕЛ 10% в течение 6-12 месяцев – высокая вероятность смерти при ИЛФ.
— измерение ФЖЕЛ –эффективный мониторинг течения ИЛФ: минимальная клинически значимая разница – 3-5%.
· Пульсокисметрия:прогрессирующаядесатурациикрови

Морфологическим субстратом ИЛФ является ОИП
«Большие» гистологические признаки ОИП«Малые» гистологические признаки ОИП
· Миофибробластические фокусы с участками интерстициального хронического воспаления и фиброза, формирующиеся преимущественно в зонах бронхиолоальвеолярных переходов
· Очаговое вовлечение ткани легкого преимущественно в субплевральных / парасептальных зонах
· Формирование «сот» при прогрессировании
· Внутриальвеолярное скопление макрофагов
· Фолликулярная гиперплазия
· Гиперплазия/гипертрофия гладких мышц
· Эндартериит
· Внутриальвеолярное скопление нейтрофилов
· Бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия
· Костная и жировая метаплазия интерстиция
· Эндогенная липидная пневмония
· Минимальные проявления плеврита, фиброза плевры
· Субплевральные буллы
· Эозинофильная инфильтрация
· Очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга – для решения вопроса о возможности проведения биопсии легких;
· консилиум в составе пульмонолога, патоморфолога, радиолога, торакального хирурга при постановке диагноза ИЛФ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Рис. 2. Диагностический алгоритм ИЛФ [5]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ДиагнозОбоснование для дифференциальной диагностикиОбследованияКритерии исключения диагноза
Неспецифическая интерстициальная пневмонияКлинически нарастающая одышка, сухой кашель. Снижение массы тела, изредка «пальцы Гиппократа»КТ легких

Признаки умеренной степени интерстициальное воспаление, гиперплазия пневмоцитовII типа в зонах воспаления.
Гомогенность изменений с преобладанием воспаления и фиброза. Отсутствуют грубый фиброз, фокусы фибробластов.

Однородное поражение легочной паренхимы. Накопление альвеолярных макрофагов. Отсутствуют фибробластов, «сотовое легкое» чаще отсутствуют.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Нинтеданиб (Nintedanib)
Омепразол (Omeprazole)
Пирфенидон (Pirfenidone)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(H02AB) Глюкокортикоиды
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [36-39]
На амбулаторном этапе пациенту проводится противофибротическая терапия с мониторингом побочных эффектов медикаментозной терапии. При возникновении существенных побочных эффектов медикаментозной терапии проводится коррекция противофибротической терапии (коррекция дозы). При возникновении серьезных побочных эффектов противофибротической терапии, ухудшающих состояние пациента, решается вопрос об ее отмене. При отсутствии эффекта от проводимой терапии после комплексного обследования решается вопрос о возможности проведения трансплантации легких. Проводится симптоматическая терапия, реабилитация.

Немедикаментозное лечение:
· оксигенотерапия с использованием кислородного концентратора у пациентов с клинически значимой гипоксемией (SpO2

Лекарственная группаМеждународное непатентованное наименование ЛССпособ примененияУровень доказательности
Внутриклеточный ингибитор тирозинкиназНинтеданиб*150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая.

*применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственная группаМеждународное непатентованное название ЛССпособ примененияУровень доказательности
Ингибиторы протонной помпы[39]ОмепразолПерорально

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [36-39]
Пациент с подозрением на ИЛФ госпитализируется для проведения биопсии легких, морфоогической верификации диагноза, подбора программы противофибротической терапии. Госпитализируется пациент при возникновении обострения ИЛФ, развития осложнений.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· оксигенотерапия (С, 2++);
· ИВЛ у некоторых больных (С, 2++);
· НИВЛ.

Медикаментозное лечение

Лекарственная группаМеждународное непатентованное наименование ЛССпособ примененияУровень доказательности
Внутриклеточный ингибитор тирозинкиназНинтеданиб*150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая.
Пропуск дозы:
· Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг.
Изменение дозы в случае развития побочных реакций:
· При развитии нежелательных реакций (диарея, тошнота, рвота) в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить.
· В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день).
А, 1+
Иммунодепрессант с противовоспалительным и антифибротическим эффектамиПирфенидонРекомендуемая суточная доза пирфенидона: 801 мг ( 3 капсулы по 267 мг) х 3 раза в сутки вместе с приемом пищи (2403 мг/сут)
Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней:
· день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут)
· день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут)
· начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут)
Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано.
Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы.
Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе.
А, 1+

*применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 9. Перечень дополнительных лекарственных средств

Лекарственная группаМеждународное непатентованное название ЛССпособ примененияУровень доказательности
Ингибиторы протонной помпы [39]ОмепразолПерорально
Антибактериальные препаратыС учетом чувствительности выделенной диагностически значимой микробной флорыВ/в, в/м, перорально
СГКСВ/в, peros по индивидуальной схеме

Хирургическое вмешательство:
· Биопсия легких:
· Трансплантация легких (С, 2++):
Показания:
Гистологический или КТ-паттерн ОИП + один из признаков:
· снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% в течение 6 месяцев наблюдения;
· снижение SpO2 35).

Дальнейшее ведение:
· при эффективности начатой медикаментозной терапии – продолжение ее по индивидуально разработанной программе с учетом ответа на лечение и побочных эффектов терапии;
· при отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании заболевания (с учетом индикаторов эффективности и безопасности) решение вопроса о целесообразности трансплантации легких;
· решение вопроса трудоспособности пациента с учетом степени выраженности дыхательной недостаточности.
· проводится симптоматическая терапия, реабилитация.

Индикаторы эффективности лечения:
· Клиническое улучшение: наличие не менее двух следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения: уменьшение степени одышки и тяжести кашля;
· Рентгенологическое улучшение: уменьшение паренхиматозных изменений по данным рентгенографии или КТВР;
· Функциональное улучшение: наличие не менее 2х критериев: ≥ 10 % увеличение TLCили ФЖЕЛ (минимум 200 мл); ≥ 15% увеличение DLco (минимум 3 мл/мин/мм Hg); значительное улучшение (≥ 4% единиц, ≥ 4 мм Hg)SaO2 или PaO2, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой (6MWT).
· Отсутствие серьезных нежелательных эффектов проводимой терапии.

Таблица 10. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенту с ИЛФ [36]:

Событийные критерии качества
Определена ли тактика ведения больного, сделаны назначенияДаНет
Проведено ли исследование ФВДДаНет
Проведена ли HRCTДаНет
Проведено ли обследование больного в динамикеДаНет
Даны ли рекомендации по назначению ДКТ пациенту с гипоксемией (SpO2ДаНет
Временные критерии качества
Полное обследование не позднее 10 суток от обращения пациентаДаНет
Проведена ли пульсоксиметрия не позднее 1 суток от обращения пациентаДаНет
Контроль состояния пациента не реже 1 раза в 6 месяцевДаНет
Результативные критерии качества
Диагностические исследования выполнены в полном объемеДаНет
Даны ли рекомендации по проведению вакцинации от гриппа или пневмококковой инфекцииДаНет
Даны ли рекомендации по отказу от куренияДаНет

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· обострение ИЛФ;
· легочные инфекции;
· проведение биопсии легких;
· подготовка к трансплантации легких;
· трансплантация легких.

Показания для экстренной госпитализации:
Развитие осложнений ИЛФ:
· тяжелая дыхательная недостаточность;
· ТЭЛА;
· Пневмоторакс.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) RaghuG.,CollardH.R., EganJ.J. etal. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis; evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788-824. 2) Raghu G.,Rochwerg B., Zhang Y. et al. An officialATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: executive summary an update of the 2011 clinical practice guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192: e3 – e19. 3) Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 733-748. 4) ERS. Respiratory Epidemiology: monograp. 2014; 65: DOI: 10. 1183/2312508X.erm6514. 5) Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С и соавт. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. 2016: DOI: 10. 18093/0869-0189-2016-26-4-399-419. 6) Matsushima H., Takayanagi N., Sakamoto. et al. Pathologic findings both before and after steroid therapy in a case of desquamative interstitial pneumonia [article in Japanese]. Nihon KokyukiGakkaiZasshi 2001; 39: 609-614. 7) Lee J.W., Lee K.S., Lee H.Y. et al. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients. Am. J. Roentgenol. 2010; 195: 916-922. 8) Grenier P., ValeyreD.,Cluzel P. et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value of chest radiography and hige-resolution CT. Radiology. 1991; 179:123-132. 9) Hansell D.M., Bankier A.A., MacMahon H. et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246: 697-722. 10) Johkoh T., Sakai F., Noma S. et al. Honeycombing on CT: its definitions, pathologic correlation, and future directionof its diagnosis. Eur. J. Radiol. 2014; 83: 27-31. 11) Sverzellati N., Wells A.U., Tomassetti S. et al. Biopsy-proved idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum of nondiagnostic thin-section CT diagnoses. Radiology. 2010; 254: 957-964. 12) Behr J., Kreuter M., Hoeper M.M. et al. Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis in clinical practice: the INSIGHTS-IPF registry. Eur. Respir. J. 2015; 46: 189-196. 13) Du Bois R.M., Weycker D., Albera C. et al. Forced vital capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: test properties and minimal clinically important difference. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 1382-1389. 14) Nathan S.D., du Bois R.M., Albera C. et al. Validation of test performance characteristics and minimal clinically important difference of the 6-minute walk test in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Med. 2015; 109: 914-922. 15) Nicholson A.G. Interstitial pneumonia. In: Cagle P.T., Fraire A.E., TomashefskyJ.F.Jr., Farver C.F., eds. Dail and Hammars Pulmonary Pathology. Springer Science + Business Media, LLC; 2008: 695-721. 16) Agarwal R., Jindal S.K. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review. Eur. J. Intern. Med. 2008; 19: 227-235. 17) Kim D.S., Collard H.R., King T.E. Classification and natural history of the interstitial pulmonary pneumonias. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 285-292. 18) King T.E., Tooze J.A., Schwartz M.I. et al. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 1171-1181. 19) Collard H.R., Ryerson C.J., Corte T.J. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group Report. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194^ 265-275. 20) Ambrosini V., Cancellieri A., Chilosi M. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report of a series. Eur. Respir. J. 2003; 22: 821-826. 21) Kondoh Y., Taniguchi H., Kitaichi M. et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir. Med. 2006; 100: 1753-1759. 22) Hiwatari N., Shimura S., Takishima T., Shirato K. Bronchoalveolar lavage as a possible cause of acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients. Tohoku J. Exp. Med. 1994; 174: 379-386. 23) Kim D.S., Park J.H., Park B.K. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and clinical features. Eur. Respir. J. 2006; 27: 143-150. 24) Parambil J.G., Myers J.L., Ryu J.H. Histopathologic features and outcome of patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis undergoing surgical lung biopsy. Chest. 2005; 128: 3310-3315. 25) Cottin V., Nunes H., Brillet P.Y. et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur. Respir. J. 2005; 26: 586-593. 26) Richeldi L., Costabel U., Selman M. et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1079-1087. 27) Richeldi L., du Bois R.M., Raghu G. et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2071-2082. 28) Pirfenidone for treating idiopathic pulmonary fibrosis. April 2013. NICE technology appraisal guidance 282. guidance.nice.org.uk/ta282 29) Noble P.W., Albera C., Bradford W.Z. et al. Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of pooled data from three multinational phase 3 trials. EurRespir J. 2016 Jan; 47(1): 243-53. 30) Aravena C., Labarca G., Venegas C. et al. Pirfenidone for Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(8): e0136160. 31) Lancaster L., Albera C., Bradford W.Z. et al. Safety of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: integrated analysis of cumulative data from 5 clinical trials. BMJ Open Respir Res. 2016 Jan 12; 3(1): e000105. 32) Spagnolo P., Del Giovane C., Luppi F. et al. Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8; (9): CD003134. 33) Azuma A., Nukiwa T., Tsuboi E.А. et al. Double-blind, placebo-controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J RespirCrit Care Med 2005;171:1040–1047. 34) Gay S.E., Kazerooni E.A., Toews G.B. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: predicting response to therapy and survival. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1998; 157: 1063-1072. 35) Flaherty K.R., Toews G.B., Lynch J.P. III et al. Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective assessment of adverse reactions, response to therapy, and survival. Am. J. Med 2001; 110: 278-282. 36) Ghofrani H.A., Wiedemann R., Rose F. et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 360: 895-900. 37) Madden B.P., Allenby M., Loke T., Sheth A. A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Vascul.Pharmacol. 2006; 44: 372-376. 38) Minai O.A., Sahoo D., Chapman J.T., Mehta A.C. Vasoactive therapy cfn improve 6-min walk distance in patients with pulmonary hypertension and fibrotic interstitial lung disease. Respir. Med. 2008; 102: 1015-1020. 39) Lee J.S., Ryu J.H., Elicker B.M. et al. Gastroesophageal reflux therapy is associated with longer survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Amer. J. Respir. Crit. Care Med.2011; 184: 1390-1394.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бакенова Роза Агубаевна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, главный терапевт, пульмонолог «Медицинский Центр Управления Делами Президента Республики Казахстан».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней АО «Медицинский Университет Астана».
3) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».

Указание на отcутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Сейсембеков Тельман Зейнуллович доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, АО «Медицинский университет Астана».
2) Айнабекова Баян Алькеновна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИЛФ [18]:
· медленно прогрессирующее течение;
· стабильное течение;
· быстро прогрессирующее течение;
· обострение.
ПРОГНОЗ:
Неблагоприятный ввиду прогрессирующего течения с фатальным исходом.
Медиана выживаемости с момента постановки диагноза — 2-3 года [1].
Медиана выживаемости при отсутствии респираторных симптомов, сохранной легочной функции при наличии характерных КТ-изменений – 6 лет [19].

ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ПРИ ИЛФ[1]:
· усиление одышки;
· снижение ФЖЕЛ ≥10% в течение 6-12 мес;
· DLco≤ 40% долж. Или снижение в динамике ≥15%;
· повышение РО2(А-а) > 15 мм рт.ст.;
· 6MWT: десатурация кислорода 25 мм рт. ст. в покое.

ОБОСТРЕНИЕ ИЛФ[16-24].
У 5-15% больных ИЛФ могут развиваться обострения — острые ухудшения клинического состояния без установления причины ухудшения [16-24].
Определение обострения ИЛФ острое, клинически значимое респираторное ухудшение, характеризующееся новыми, распространенными альвеолярными нарушениями.
Факторы риска развития обострения – не установлены.Предположительно [22,23]:
· Торакальные хирургические вмешательства, БАЛ.
· Медикаменты (противоопухолевые, биологические препараты, интерфероны и др.).

Критерии обострения ИЛФ[20]:
· Установленный ранее или конкурентный диагноз ИЛФ.
· Острое ухудшение или развитие одышки – типично 90% [20].

ОСЛОЖНЕНИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ИЛФ
[1,25-26].
Вторичная легочная артериальная гипертензия [ЛАГ]. Легочная артериальная гипертензия – повышение РсрЛА≥ 25 мм рт. ст. по данным ДЭхоКГ или катетеризации правых камер сердца – наиболее частое осложнение ИЛФ (20-84%) при исключении других причин повышения РсрЛА (ТЭЛА, застойная СН). Формирование ЛАГ при ИЛФ ведет к усилению одышки, снижению толерантности к физическим нагрузкам, повышению вероятности летального исхода [1].
ГЭРБ — сопровождается микроаспирацией и рассматривается как фактор, ухудшающий течение ИЛФ.
Рак легкого – встречается при ИЛФ в 3-12% случаев [1]. ИЛФ рассматривается как фактор риска развития рака легкого за счет сходных эпигенетических аберраций и патогенетических механизмов развитии и прогрессирования (аберрантное «заживление раны» при обоих заболеваниях), положительный эффект от применения таргетных биологических препаратов. Различия между ними: противоопухолевые препараты, лучевая терапия, хирургические вмешательства ухудшают течение ИЛФ.
Синдром CPFE CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysema сочетание легочного фиброза базальных сегментов легких с эмфиземой (центрилобулярная, парасептальная, буллезная), преимущественно верхних отделов. Встречается в 8-50% случаев ИЛФ, преимущественно у лиц мужского пола старше 65 лет, курильщиков или экскурильщиков со стажем курения > 40 пачка/лет.
Клиническая особенность синдрома CPFE – выраженная одышка при нередко нормальных спирометрических показателях [25-26].
Осложнения синдрома CPFE:
· ЛАГ (47%).
· Рак легкого (33%).
Наличие ЛАГ – плохой прогностический признак: 5-летняя выживаемость у больного ИЛФ с синдромом CPFE с ЛАГ- 25%, безЛАГ – 75%. Формирование ЛАГ > 75 мм рт. ст. у больного ИЛФ с синдромом CPFE – предиктор летального исхода.
Не исключается, что синдром CPFE является независимым фактором риска развития рака легкого[26].

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИЛФ[26-35].

Медикаментозная терапия:
Противофибротическая терапия:
· Нинтеданиб (А, 1+);
· Пирфенидон (А, 1+);

Нинтеданиб – внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, воздействующих на рецепторы нескольких факторов роста – фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), фактора роста фибробластов (FGFR-1, FGFR-2, FGFR-3) и фактора роста тромбоцитов (PDGRF-α, PDGRF-β), которые играют важную роль в патогенезе ИЛФ. Блокада данных рецепторов приводит к подавлению нескольких профибротических сигнальных каскадов, включая пролиферацию, миграцию и дифференцировку фибробластов, секрецию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Антифибротическая и противовоспалительная активность нинтеданиба подтверждена несколькими исследованиями [26-27].
Рекомендуемая доза нинтеданиба (Варгатеф): 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая
Побочные эффекты:
· Тошнота;
· Диарея.

· Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг.

Изменение дозы в случае развития побочных реакций:
· При развитии нежелательных реакций таких, как диарея, тошнота и рвота в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить.
· В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день).

Пирфенидон.
Пирфенидон является иммунодепрессантом, который обладает противовоспалительным и антифибротическим. Уменьшает ответ на факторы роста, такие как трансформирующий фактор роста бета и тромбоцитарный фактор роста, подавляет пролиферацию фибробластов и угнетает продукцию ассоциированных с фиброзом белков и цитокинов [28-33].

Рекомендуемая суточная доза пирфенидона: 801 мг ( 3 капсулы по 267 мг) х 3 раза в сутки вместе с приемом пищи (2403 мг/сут)
Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней:
· день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут);
· день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут);
· начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут).
Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано.
Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы.
Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе.

Системные глюкокортикостероиды:
Монотерапия СГКС не показана (А, 1+).
Возможно применение СГКС при обострении ИЛФ, что приводит к улучшению легочной функции [34,35].

Немедикаментозная терапия:
Длительная оксигенотерапия (С, 2++):
Показания:
SpO2 35).

Легочная реабилитация (В, 1+):
· Аэробные тренировки;
· Тренировка гибкости;
· Обучающие лекции;
· Нутритивная поддержка;
· Психологическая помощь.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Терапия легочной гипертензии:
Показания:
· РсрЛА> 25 мм рт.ст.;
· Длительная кислородотерапия;
· Силденафил.

Антирефлюксная терапия при сопутствующей ГЭРБ:
· Ингибиторы протонной помпы;
· Прием пищи малыми порциями;
· Возвышенное положение головной части туловища в постели.

МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При отсутствии других причин прогрессирование ИЛФ определяется появлением любого из следующих критериев:
· прогрессирование одышки при объективной оценке;
· прогрессирующее неуклонное снижение ФЖЕЛ (в абсолютных значениях) по сравнению с исходным уровнем;
· прогрессирование фиброза или нарастание отека при HRCT по сравнению с исходным уровнем;
· обострения;
· смерть от дыхательной недостаточности.

Мониторинг симптомов:
· оценка одышки;
· измерение оксигенации крови (сатурации) пульсоксиметром в покое и при нагрузке каждые 3-6 месяцев;
· исключить развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА.

КРИТЕРИИ/ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ИЛФ [36].

https://bz.medvestnik.ru/nosology/Idiopaticheskii-legochnyi-skleroz.html/recomendations/diagnostics
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B7/15419

Вам также может понравиться

About the Author: admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *