Применение новых схем в лечении экзогенного аллергического альвеолита – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Применение новых схем в лечении экзогенного аллергического альвеолита Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Макарьянц Н. Н., Шмелев Е. И., Лепеха Л. Н.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), известный также под названием «гиперчувствительный пневмонит», представляет собой воспалительный процесс в легких, возникающий в результате развития сенсибилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных агентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Макарьянц Н. Н., Шмелев Е. И., Лепеха Л. Н.

NEW SCHEMES IN THE TREATMENT OF EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS

Extrinsic allergic alveolitis (EAA) also known as hypersensitivity pneumonitis is an inflammatory process in the lungs resulting from sensitization caused by repeated exposure to organic dust or low molecular weight agents.

Текст научной работы на тему «Применение новых схем в лечении экзогенного аллергического альвеолита»

I медицинами совет »1 I 20«

Н.Н. МАКАРЬЯНЦ, к.м.н., Е.И. ШМЕЛЕВ, д.м.н., профессор, Л.Н. ЛЕПЕХА, д.м.н., профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ СХЕМ

В ЛЕЧЕНИИ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛ ИТА

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), известный также под названием «гиперчувствительный пневмонит», представляет собой воспалительный процесс в легких, возникающий в результате развития сенсибилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных агентов.

Ключевые слова: экзогенные заболевания легких, аллергический альвеолит, ингаляционная терапия, муколитические средства, амброксол

Сам термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен J. Pepys в 1967 г., но первое описание указанной патологии легких было дано в книге B. Ramazzini еще в 1700 г. Однако концепция автора была вскоре забыта. Интерес к ЭАА появился лишь в 30-50-х гг. прошлого века. Детальное описание заболевания было дано J. Campbell в 1934 г. у фермеров, имеющих контакт с заплесневелым сеном. Оно получило название «легкое фермера». На сегодняшний день выделяют свыше 200 различных аллергенов, длительное вдыхание которых приводит к развитию в легких иммунного воспаления [10, 8], и список их постоянно расширяется [8, 5, 4]. Это связано с прогрессирующим развитием отраслей промышленности и сельского хозяйства, появлением новых лекарственных средств и пищевых добавок, возросшим загрязнением окружающей среды как на отдельных предприятиях, так и в масштабе городского мегаполиса [3]. При этом развитие альвеолита зависит не только от природы, но также и от способа, частоты и дозы поступающего в организм агрессивного фактора, характера его взаимодействия со структурными элементами легкого и органов иммуногенеза [9]. Это находит свое отражение в многообразии клинических проявлений заболевания, необходимости изучения различных его вариантов течения [2].

Заболевание может иметь острое, подострое и хроническое течение [5, 11]. Его однозначное опре-

деление часто не представляется возможным из-за смешанной симптоматики, отсутствия в анамнезе четких указаний на появление симптомов болезни в связи с конкретным внешним воздействием. Наиболее частые ошибочные диагнозы при дебюте ЭАА — пневмония, ОРВИ, туберкулез. Рентгенологические методы исследования, включающие компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, а также исследование функции дыхания, несомненно, играют важную роль в диагностике ЭАА, но не обладают специфичностью. Наиболее информативным методом диагностики является морфологическое исследование биопсийной легочной ткани, которое позволяет верифицировать заболевание и определить вариант его течения [1, 12].

Своевременное распознавание и ранняя диагностика ЭАА очень важны как для пациента, так и для клинициста, поскольку позволяют не только устранить воздействие, предотвратить прогрессирование заболевания и переход его в стадию фиброзирова-ния, но и подобрать наиболее адекватную, более эффективную схему лечения, расширить применение патогенетических методов влияния на различные звенья воспалительного процесса.

Применение системных глюкокортикостерои-дов (ГКС) остается на сегодняшний день практически единственным методом лечения ЭАА независимо от варианта течения заболевания. Однако выраженные побочные эффекты при длительном их использовании зачастую требуют отмены препарата. Наиболее распространенные нежелательные эффекты от приема ГКС: увеличение веса, задержка жидкости, депрессия, снижение толерантности к

медицинами совет »1 I 20«

глюкозе, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, оппортунистические инфекции. Тяжелые сопутствующие заболевания (такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз и др.) у больных ЭАА также ограничивают возможности применения ГКС. Поэтому необходим поиск альтернативных методов терапии больных с ЭАА, учитывая при этом вариант течения заболевания.

Из муколитических средств, часто используемых при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхообструкцией, особое место занимают препараты амброксола (Лазолван®), который не только усиливает секреторную функцию бокаловидных клеток бронхиального эпителия, но и альвеолоци-тов 2-го типа, т. е. является стимулятором выработки легочного сурфактанта при ингаляционном пути введения [6, 7]. Сурфактант, в свою очередь, является природным активатором созревания и нормализации функциональной активности альвеолярных макрофагов — ключевых клеток в патогенезе ЭАА.

В связи с этим нами было проведено сравнительное изучение различных режимов патогенетической терапии острого и подострого вариантов течения ЭАА. При остром ЭАА для уменьшения нежелательных системных эффектов кортикостероидов были использованы высокие дозы ингаляционных кортикостероидов ИГКС (флутиказона) в сочетании с плазмафере-зом. При подостром варианте течения ЭАА — длительное ингаляционное введение Лазолвана с использованием низких доз преднизолона.

Повышение эффективности лечения острого и подострого вариантов течения ЭАА.

1. Оценить эффективность применения высоких доз ингаляционных кортикостероидных препаратов в сочетании с плазмаферезом в лечении больных острым вариантом ЭАА.

2. Оценить эффективность длительной ингаляционной терапии Лазолваном в комплексном лечении больных подострым вариантом течения ЭАА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего обследовано 69 пациентов с ЭАА. У 35 больных был диагностирован и морфологически верифицирован ЭАА острого течения (из них 15 мужчин и 20 женщин), у 34 больных — ЭАА подострого течения (14 мужчин и 20 женщин).

Всем больным при поступлении в стационар, наряду со сбором анамнеза и выяснением жалоб, проводился осмотр, по которому оценивался кумулятивный индекс, являющийся интегральной цифровой индексацией выраженности клинических

■ Интерес к ЭАА появился лишь в 30-50-х гг. прошлого века.

Детальное описание заболевания было дано J. Campbell в 1934 г. у фермеров, имеющих контакт с заплесневелым сеном. Оно получило название «легкое фермера».

симптомов заболевания (кашель, одышка, наличие хрипов в легких). Также у всех больных, кроме исследований, входящих в обязательный диагностический минимум, установленный в ЦНИИТ РАМН, оценивались: тест 6-минутной ходьбы, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), диффузионная способность легких, коэффициент диффузии, бронхоскопия со взятием бронхоальвеолярного смыва (БАС) и чрезбронхиальной биопсии легких (ЧБЛ) с последующим цитологическим и морфологическим исследованием полученных материалов, КТ органов грудной клетки (КТ ОГК), оцениваемая по шкале в модификации Кагегоош. Учитывался альвеолярный компонент, интенсивность которого выражалась по 5-балльной шкале в зависимости от степени выраженности симптома «матового стекла», и интерстициальный компонент, который оценивался по утолщению межлобулярных септ или симптому «сотового легкого» по 5-балльной шкале. Для расширенного морфологического исследования использовался также материал диагностических торакотомий (10 человек).

I медицинами совет »1 I 2013

Все больные были разделены на 4 группы: 2 группы составили пациенты с острым вариантом течения ЭАА, 2 — с подострым вариантом.

В 1-ю вошли 18 человек с острым ЭАА (9 мужчин и 9 женщин, средний возраст 45,8 ± 8,4 года), в лечении которых использовали высокие дозы ингаляционного ГКС флутиказона 2 500 мкг/сут и курс плаз-мафереза. Операцию плазмафереза проводили по общепринятой методике: у пациента осуществляли забор крови из вены в пластикатный контейнер Bakster с добавлением 5 000 ЕД гепарина и центрифугировали 12 минут при скорости центрифуги 1 500 об/мин. После чего плазму удаляли, а кровь с форменными элементами реинфузировали больному, замещая удаленную плазму изотоническим раствором хлорида натрия. За одну операцию удаляли 700-900 мл плазмы. Курс состоял из 3 операций, которые повторяли через 7-10 дней.

■ Из муколитических средств, часто используемых при заболеваниях легких,

сопровождающихся бронхо-обструкцией, особое место занимают препараты амброксола (Лазолван®),

который не только усиливает секреторную функцию бокаловидных клеток бронхиального эпителия, но и альвеолоцитов 2-го типа.

2-ю группу составили 17 человек с острым вариантом ЭАА (6 мужчин и 11 женщин, средний возраст 49,5 ± 6,7 года), которые получали терапию преднизолоном per os 20-25 мг/сут (0,25 мг/кг).

В 3-й группе наблюдали 21 человека с подо-стрым течением ЭАА (9 мужчин и 12 женщин), средний возраст 50,8 ± 2,97 года. Они получали терапию преднизолоном в дозе 15 мг/сут и небу-лайзерную аэрозольтерапию, для которой использовали водорастворимый раствор Лазолвана в дозе 2,0 мл (15 мг), который смешивали с 2,0 мл теплого физиологического раствора. Ингаляции проводились 2-3 раза в сутки с продолжительностью от 5 до 10 минут в течение 1 месяца.

В 4-ю группу вошли 13 человек с ЭАА подостро-го течения (5 мужчин и 8 женщин). Средний воз-

раст составил 49,29 ± 3,94 года. В их лечении использовали стандартную дозу преднизолона per os 20-25 мг/сут (в зависимости от массы тела).

Терапия во всех группах продолжалась в течение 1 месяца.

Для статистического анализа полученных данных использовались программы Microsoft Ехсе1 с возможностями непараметрического анализа, критерий достоверности оценивался по Вилкоксону. Изменения считались достоверными при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

КТ альвеолярный компонент (баллы) 3,0 ± 0,2 1,7 ± 0,3* 3,2 ± 0,3 2,0 ± 0,4*

Т интерстициальный компонент (баллы) 0,7 ± 0,1 0,5 ± 0,1 0,4 ± 0,2 0,3 ± 0,2

Примечание. * Разница достоверна по сравнению с исходными данными, р Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Альвеолит легких у детей

Содержание статьи

  • Общие сведения о патологиях
  • Причины возникновения
  • Инструментальная и лабораторная диагностика
  • Общие принципы лечения
  • Разновидности болезни, причины, симптомы, лечение
    • ЭАА (экзогенный аллергический альвеолит)
    • ИФА (идиопатический фиброзирующий альвеолит)
    • ТФА (токсический фиброзирующий альвеолит)
  • Разновидности болезни, причины, симптомы, лечение

Альвеолиты – группа заболеваний, при которых происходит поражение ткани легких (самостоятельно или вкупе с диффузным фиброзом).

Общие сведения о патологиях

Альвеолит может протекать самостоятельно или представлять собой осложнение другого недуга. К самостоятельным формам относятся альвеолиты:

  • экзогенный аллергический;
  • идиопатический фиброзирующий;
  • токсический фиброзирующий. Источник:
    Н.С. Лев
    Интерстициальные болезни легких у детей
    // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008, №5, с.28-35

Основа патологического процесса – ответ организма на раздражители (от тканей или иммунной системы). Ими могут выступать вещества, попадающие извне, а также вырабатываемые организмом при определенных болезнях. Если альвеолярная ткань подвергается действию раздражителей постоянно, то патология переходит в хроническую форму, пораженная ткань замещается соединительной (фиброзной), а альвеолы, обширно подверженные фиброзу, исключаются из процесса дыхания.

Прогнозы по лечению различаются, в зависимости от формы заболевания и запущенности. Если развивается сердечно-легочная недостаточность, то продолжительность жизни после лечения довольно мала. Этим объясняется крайняя необходимость срочного обращения к врачу при малейших подозрениях на любую патологию легких. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30519307
ChILD — Children’s interstitial lung disease
// Breathe (Sheff). 2018 Dec;14(4):349-352. doi: 10.1183/20734735.ELF144

Причины возникновения

Предпосылки к развитию альвеолита различаются, в зависимости от формы болезни. В целом большую роль играет наследственность и нарушение коллагенового обмена, а также наличие аллергии.

Общая симптоматика:

  • тяжелое дыхание;
  • сухой кашель;
  • одышка (сначала при нагрузках, а потом – и в покое);
  • редко – легочные хрипы;
  • синюшность поверхностных кожных покровов и слизистых оболочек;
  • сопутствующие признаки: снижение массы тела, общая слабость, уязвимость к инфекциям;
  • если болезнь проходит в тяжелой форме, то вероятны: головные боли, повышенная температура тела, боли в мышцах, непроходимость дыхательных путей, постоянный кашель, который может быть влажным при малом количестве мокроты. Источник:
    Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков
    Интертициальные болезни легких у детей: клинико-лучевая характеристика
    // Практическая медицина, 2013, №5(74), с.79-83

Инструментальная и лабораторная диагностика

Для выявления болезни проводятся:

  • анализы крови;
  • рентгенография грудной клетки;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • радиоизотопная диагностика;
  • обследование бронхов и биопсия легочной ткани (в определенных случаях).

Общие принципы лечения

Терапия альвеолитов направлена на устранение причин их возникновения. Ребенку могут назначаться глюкокортикостероиды, препараты противовоспалительного действия, иммуностимулирующие средства, антигистамины. Иногда добавляется физиотерапия, а также санаторно-курортное лечение.

Ранние стадии альвеолита легко поддаются лечению. Если начался фиброзный процесс, то остановить его нельзя, ткань уже не восстановится. Болезнь переходит в хроническую форму, а прогнозируемая продолжительность жизни – 2-6 лет.

Разновидности болезни, причины, симптомы, лечение

ЭАА (экзогенный аллергический альвеолит)

Попадание в легкие антигенов грибкового, животного, растительного происхождения путем вдыхание органической пыли. Это могут быть перья птиц, частицы льна, экскременты скота и многие другие. Факторы развития болезни у детей – постоянное контактирование с домашней или декоративной птицей, органическими кормами и др.

Аллергены провоцируют формирование в легких IgG (преципитинов) и иммунных комплексов. Ткани повреждаются ввиду активирования комплемента и/или разрушающего фермента.

В стенках альвеол при острой фазе диагностируются воспалительные инфильтраты и гранулемы – в их перегородках. Если болезнь запущена, то нарушается композиция респираторного участка легких, формируются необратимые локальные увеличения бронхов и «сотовое» легкое.

Болезнь начинается остро, немного напоминает грипп. На фоне озноба, повышенной температуры, боли в конечностях появляются: влажные хрипы, одышка, кашель. На рентгенографии может быть видна сниженная прозрачность легких, иногда – множественные инфильтраты.

Если контакт с аллергеном прекращен, ребенок выздоравливает. Если контактирование продолжается, формируется хроническая фаза: сухой или «мокротный» кашель, одышка, хрипы, грудная клетка деформируется, пальцы становятся похожи на барабанные палочки, пациент быстро утомляется, худеет, возникает «легочное сердце», в крови постоянно снижен уровень кислорода. Процесс можно стабилизировать, но не излечить полностью.

Устранение аллергена, а при его наличии, хронической форме и обострениях болезни – кортикостероидные препараты. Их вид, дозировка и длительность применения, сочетание с другими средствами определяются врачом. Источник:
Н.С.Лев, Н.Н.Розинова, Ю.Л.Мизерницкий, С.Э.Дьякова, М.В.Костюченко, А.Е.Богорад, Л.В.Соколова, И.Е.Зорина, Н.А.Геппе, А.Б.Малахов, Е.И.Шмелев, О.И.Симонова, Ю.В.Горинова
Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей (диагностика и лечение)
// Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum, 2017, №4, с.10-17

ИФА (идиопатический фиброзирующий альвеолит, еще называемый «болезнь Хаммена-Рича)

На данный момент достоверные причины не выявлены.

Нарушается процесс выработки и разрушения коллагена, что приводит к неправильному соотношению его типов, неправильной структуре волокон. Иногда в альвеолярных капиллярах формируются иммунные комплексы, присутствуют антиядерные антитела, ревматоидный фактор.

Легкие уменьшаются в размерах, в них образуются кисты, ткань уплотняется, увеличиваются лимфатические узлы. Насыщенность легких воздухом мала. Нарастает фиброзная ткань, альвеолярные перегородки утолщаются из-за воспаления, развивается «сотовое» легкое.

У детей болезнь проявляется сухим или умеренно мокротным кашлем, одышкой. Эта форма имеет раннее начало, постепенно больной худеет, быстро утомляется, пальцы напоминают барабанные палочки, грудная клетка деформируется, появляются хрипы (могут исчезать и снова возникать). На рентгенографии при развитии процесса: изменен, смазан легочный рисунок, ткань имеет сниженную прозрачность, объем легких уменьшен, присутствуют зоны вздутия на периферии, расширены бронхи, есть тяжи, смещено средостение и др. (проявления могут быть отдельными или комплексными). Составляющие крови обычно в норме, у больных нарушена вентиляция легких (по рестриктивному типу), организм испытывает кислородное голодание. Может формироваться «легочное сердце».

Если болезнь выявляется в раннем возрасте, то в зависимости от ее степени и тяжести больные могут прожить от нескольких месяцев до многих десятков лет.

Применяется сочетанная кортикостероидная терапия, назначаются витаминные комплексы, калий, дыхательная гимнастика, ЛФК, постоянное наблюдение пульмонолога.

ТФА (токсический фиброзирующий альвеолит)

Воздействие токсинов и агрессивной химии на легочную ткань путем их вдыхания или через кровь. Это могут быть лекарства, промышленные токсины, летучие удобрения и др. Дети этой формой болезни страдают редко и только в зонах с большим распространением и концентрацией в воздухе токсинов.

Токсины вызывают патологические изменения в легочной ткани или действуют опосредованно (путем иммунных изменений).

Отек альвеолярных перегородок, отмирание альвеолярных клеток 1 типа, изменения в капиллярах, развитие фиброза.

Сухой кашель, одышка, хрипы, гипоксия. На рентгенографии виден более четкий легочный рисунок, если присутствует фиброз.

Прогноз благоприятен при отсутствии фиброза. Когда этот процесс начинается, остановить его уже нельзя.

Исключить воздействие токсина, применить кортикостероидную терапию для ускорения выздоровления.

Профилактика заболевания

  • Назначать потенциально токсические препараты с осторожностью, регулировать и контролировать их прием.
  • Обеспечить защиту от летучих токсинов, аллергенов, грибковых спор.
  • Обеспечить ребенку постоянное наблюдение пульмонолога.

Преимущества обращения в «СМ-Клиника»

В нашей клинике работают одни из лучших пульмонологов Санкт-Петербурга. Своевременно проводятся инструментальные и лабораторные исследования. Квалифицированные специалисты назначают в индивидуальном порядке самое эффективное лечение.

Мы делаем все, чтобы вернуть вашим детям радость здоровой жизни и предупредить будущие осложнения.

  1. Н.С. Лев. Интерстициальные болезни легких у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008, №5, с.28-35.
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30519307 ChILD — Children’s interstitial lung disease // Breathe (Sheff). 2018 Dec;14(4):349-352. doi: 10.1183/20734735.ELF144.
  3. Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков . Интертициальные болезни легких у детей: клинико-лучевая характеристика // Практическая медицина, 2013, №5(74), с.79-83.
  4. Н.С.Лев, Н.Н.Розинова, Ю.Л.Мизерницкий, С.Э.Дьякова, М.В.Костюченко, А.Е.Богорад, Л.В.Соколова, И.Е.Зорина, Н.А.Геппе, А.Б.Малахов, Е.И.Шмелев, О.И.Симонова, Ю.В.Горинова. Гиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей (диагностика и лечение) // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum, 2017, №4, с.10-17.
Наименование услуги (прайс неполный)Цена
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторный1750 руб.
Консультация кандидата медицинских наук2500 руб.
Консультация профессора4300 руб.
Консультация (интерпретация) с анализами из сторонних организаций2250 руб.
Назначение схемы лечения (на срок до 1 месяца)1800 руб.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с медикаментозными пробами1800 руб.
Рентгенография органов грудной клетки (обзорная)1900 руб.
Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях2900 руб.

Все врачи детские пульмонологи

Игнатьев Вячеслав Анатольевич

Основная специальность : пульмонолог

Дополнительная специальность : аллерголог-иммунолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)

Цена приёма : 3400 рублей Что входит в стоимость?

Нереуца Лидия Альвиновна

Основная специальность : пульмонолог

Дополнительная специальность : педиатр, аллерголог-иммунолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

Спицына Надежда Филипповна

Врач высшей квалификационной категории

Основная специальность : пульмонолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

Исаева Кристина Александровна

Основная специальность : аллерголог-иммунолог

Дополнительная специальность : педиатр, пульмонолог

Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

Игнатьев Вячеслав Анатольевич

Основная специальность : пульмонолог

Дополнительная специальность : аллерголог-иммунолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)

Цена приёма : 3400 рублей Что входит в стоимость?

Нереуца Лидия Альвиновна

Основная специальность : пульмонолог

Дополнительная специальность : педиатр, аллерголог-иммунолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

Спицына Надежда Филипповна

Врач высшей квалификационной категории

Основная специальность : пульмонолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

Игнатьев Вячеслав Анатольевич

Основная специальность : пульмонолог

Дополнительная специальность : аллерголог-иммунолог

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)

Цена приёма : 3400 рублей Что входит в стоимость?

Исаева Кристина Александровна

Основная специальность : аллерголог-иммунолог

Дополнительная специальность : педиатр, пульмонолог

Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Озерки)

Цена приёма : 1750 рублей Что входит в стоимость?

https://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-novyh-shem-v-lechenii-ekzogennogo-allergicheskogo-alveolita
https://detskiy-medcentr-spb.ru/doctor/detskij-pulmonolog/zabolevaniya-pulmonolog/1181-alveolit

Вам также может понравиться

About the Author: admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *