Гранулематоз Вегенера: причины, симптомы и лечение в статье ревматолога Беляева Е

Гранулематоз Вегенера — симптомы и лечение

Что такое гранулематоз Вегенера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Беляевой Е. А., ревматолога со стажем в 26 лет.

Беляева Елена Александровна, реабилитолог, ревматолог - Тула

Определение болезни. Причины заболевания

Гранулематоз с полиангиитом ( ГПА ) — это системный васкулит, при котором поражаются сосуды мелкого калибра: капилляры, венулы, артериолы, мелкие артерии и вены. Ранее данное заболевание называлось гранулематозом Вегенера (сегодня упоминание имени врача, описавшего это заболевание, не рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения из-за признания его нацистским преступником за деятельность в концлагерях во время Второй мировой войны) . Встречается оно редко. По данным разных авторов, его распространённость составляет от 10 до 60 человек на 1 млн населения, заболеваемость — 3-12 на 1 млн человек. За последние 30 лет показатель заболеваемости ГПА вырос более чем в четыре раза.

Основной морфологический признак ГПА — воспаление сосудистой стенки. Для данного заболевания типично гранулематозное воспаление полости носа, пазух, гортани, глаз и среднего уха, образование инфильтратов с распадом в лёгких и развитие гломерулонефрита .

Органы-мишени при гранулематозе Вегенера

Данный васкулит относится к группе АНЦА-ассоциированных, так как при нём выявляются специфические антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) со специфичностью к таким ферментам, как миелопероксидаза и протеиназа-3.

Гранулематоз с полиангиитом одинаково часто встречается как среди мужчин, так и среди женщин. Обычно он развивается в возрасте около 40 лет. Тяжесть заболевания значительно варьирует.

Причины и факторы риска васкулитов в настоящее время науке не известны. Доказано лишь, что в развитии заболевания участвуют иммунологические механизмы [1] [8] [9] [11] [12] .

Симптомы гранулематоза Вегенера

В начале заболевания могут преобладать неспецифические симптомы: боли в мышцах и суставах, потеря массы тела, лихорадка, слабость. В отдельных случаях заболевание распространяется только через несколько лет после его первых нетяжёлых проявлений.

В целом гранулематоз с полиангиитом поражает:

  • верхние дыхательные пути;
  • среднее ухо;
  • лёгкие;
  • почки;
  • глаза;
  • кожу;
  • суставы;
  • нервную систему;
  • сердечно-сосудистую систему;
  • пищеварительный тракт.

Поражение верхних дыхательных путей является самым частым симптомом ГПА. Типично появление насморка с гнойно-кровянистым отделяемым, изъязвление полости носа, развитие синуситов (воспаление пазух носа).

Гранулематозный синусит встречается примерно в 90 % случаев. От других синуситов он отличается наличием гранулём — скоплением и отграничением клеток в очагах воспаления. Внешне гранулёмы выглядят как небольшие узелки до 3 см в диаметре. Их развитие заканчивается распадом и изъязвлением. В связи с этим гранулематозные синуситы часто осложняются гнойной инфекцией, что может потребовать назначения дополнительной активной антибактериальной терапии.

Распад гранулём в полости носа способен привести к перфорации носовой перегородки, западению спинки носа (седловидной деформации), разрушению верхнечелюстной пазухи и орбиты.

Последствия распада гранулём в полости носа

Помимо носа изъязвления могут возникать в полости рта и глотки, в трахее и гортани. В гортани возможно формирование подскладочной гранулёмы. Самостоятельно больной её не увидит — это может сделать только врач во время ларингоскопии (обследования гортани). При этой патологии может наблюдаться огрубение голоса и даже обструкция (сужение) верхних дыхательных путей.

Другим признаком болезни может стать рецидивирующий серозный или гнойный средний отит. Он возникает из-за воспаления слизистой глотки и обструкции слухового канала. Если острый средний отит у взрослого пациента возник впервые, то ему обязательно нужно обследоваться, чтобы исключить ГПА.

Типичным симптомом ГПА является поражение лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах болезни, но иногда возможно и в начале заболевания. Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке, одышку. При выслушивании лёгких наблюдается ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы. Эти проявления вызваны образованием в лёгких множественных двусторонних инфильтратов, которые распадаются и формируют полости с жидкостью. Данные изменения напоминают признаки абсцедирующей пневмонии или туберкулёза — такие диагнозы нередко ошибочно ставят больным с васкулитом.

В результате распада ткани и разрушения сосудов может возникнуть кровохарканье и лёгочное кровотечение. У небольшой части больных образование инфильтратов протекает бессимптомно. Иногда возникает плеврит, увеличиваются лимфоузлы средостения. Возможны очаговые ателектазы (спадение лёгочной ткани) и пневмоторакс (воздух в плевральной полости).

Кровохарканье

На поражение почек — гломерулонефрит — будут указывать:

  • отёчный синдром — отёки лица, верхней половины тела, а затем — распространённые отёки;
  • появление в моче белка (протеинурия) и эритроцитов; протеинурия может достигать 3 г/сут и более, это приводит к возникновению нефротического синдрома, со временем из-за проблем с почками развивается артериальная гипертензия;
  • быстрое прогрессирование нарушения работы почек;
  • нарастание в крови уровня креатинина и мочевины.

Большинство перечисленных проявлений гломерулонефрита можно выявить только при лабораторной диагностике. Самостоятельно пациент может обратить внимание только на отёки и повышение артериального давления. Иногда пациент может заметить изменение цвета мочи и уменьшение её количества.

Большое клиническое значение имеет поражение глаз. Возможно развитие следующих патологий:

  • воспалительные болезни глаз: кератит, склерит, эписклерит, увеит;
  • язва роговицы;
  • склеромаляция — размягчение и разрушение склеры;
  • опущение века (птоз);
  • псевдоопухоль орбиты — проявляется выпячиванием глазного яблока;
  • тромбоз артерий сетчатки — световые вспышки, внезапная потеря зрения (частичная или полная);
  • неврит зрительного нерва — появление пятен перед глазами, внезапное падение остроты зрения, впоследствии возможна частичная или полная слепота.

Кожа при ГПА поражается в 40-50 % случаев. На ней появляются специфические высыпания: узелки, папулы, пузырьки, язвы. Одним из вариантов поражения кожи может быть гангренозная пиодермия. Она начинается с образования мелких гнойничков и пузырьков, сливающихся между собой. В дальнейшем наблюдается омертвение тканей и образование глубоких болезненных дефектов на коже, покрытых гнойным отделяемым.

Поражение кожи при гранулематозе с полиангиитом

Поражения суставов разнообразны: могут возникать как артралгии (боли в суставах), так и артриты, несимметричные и симметричные, напоминающие ревматоидный артрит. Они не сопровождаются костными эрозиями и деформациями суставов, в отличие от истинного ревматоидного артрита. При этом в крови у 50 % больных присутствует ревматоидный фактор. Он может привести к ошибочной постановке диагноза «ревматоидный артрит».

Со стороны нервной системы при ГПА могут возникать множественные мононевриты, невриты черепных нервов, полинейропатия, церебральная ишемия. Проявлениями полинейропатии являются парестезии — ощущения «ползания мурашек», «ударов током», онемения, жжения, жара или холода. При мононевритах возможна потеря чувствительности, нарушение движений и атрофия мышц в зонах иннервации поражённого нерва. К симптомам церебральной ишемии относятся: частые головные боли, головокружение, шум в голове и/или ушах, нарушение памяти и внимания, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, раздражительность, депрессивное настроение.

Сердечно-сосудистая система поражается крайне редко: возможен перикардит, коронариит (воспаление коронарных сосудов), гранулематозный миокардит с нарушением ритма и проводимости. При этих поражениях у больного может появляться клиника стенокардии: приступы загрудинных болей давящего и сжимающего характера, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, слабость, ощущение «перебоев» в работе сердца, головокружения.

Поражение пищеварительного тракта сопровождается болями в животе, диареей, кровотечениями из-за изъязвлений кишечника.

Мочевой пузырь и половые органы поражаются в редких случаях. Может возникать васкулит сосудов мочевого пузыря. У мужчин редко отмечается орхит и орхоэпидидимит [4] [6] [7] [8] [9] [12] [13] .

Патогенез гранулематоза Вегенера

Патогенез васкулитов не до конца расшифрован. Не исключено, что пусковым механизмом их развития может быть перенесённая инфекция.

Повреждение сосудов возникает после активации нескольких иммунных и неиммунных механизмов. При ГПА в поражении сосудов участвуют антитела против лизосомных ферментов нейтрофилов (АНЦА), также имеет место нарушение клеточного иммунного ответа и образование гранулём.

Для заболевания характерен процесс некроза. В основном он наблюдается в сосудах микроциркуляторного русла, т. е. в самых мелких сосудах. Поражаются все три оболочки сосуда. Формируются некротизирующие гигантоклеточные гранулёмы, склонные к распаду. Воспалительный процесс заканчивается склерозом артерий — они становятся менее эластичными, их просвет уменьшается.

Поражение сосуда при васкулите

Некротизирующие гранулёмы располагаются в основном в органах, контактирующих с внешней средой, — дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Такие гранулёмы склонны к быстрому распространению, охвату большой площади поражения и распаду. Гранулёмы в почках и печени (органах, не имеющих прямого контакта с внешней средой) содержат много фибробластов и склонны к рубцеванию.

Для поражения почек при гранулематозе с полиангиитом типично развитие очагового или диффузного интракапиллярного мембранозного и пролиферативно-мембранозного гломерулонефрита. В особо тяжёлых случаях встречается гломерулонефрит с «полулуниями» — это особая морфологическая форма гломерулонефрита, отличается особо злокачественным течением. Она определяется по материалам биопсии почки [6] [8] [9] .

Поражение почек при гранулематозе с полиангиитом

Классификация и стадии развития гранулематоза Вегенера

Существуют классификационные критерии гранулематоза с полиангиитом:

  • Воспаление носа и полости рта — язвы во рту, гнойные или кровянистые выделения из носа.
  • Изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании — узелки, инфильтраты или полости в лёгких.
  • Изменение анализов мочи — гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи.
  • Данные биопсии — г ранулематозное воспаление в стенке артерии и околососудистом пространстве.

Для оценки активности васкулита применяют Бирмингемский индекс активности (BVAS) и индекс повреждения органов и систем (VDI). Бирмингемский индекс активности включает в себя девять групп симптомов в зависимости от локализации поражения, каждому симптому в группе присваивается свой балл. По сумме баллов врач определяет активность заболевания на момент визита больного. Индекс повреждения оценивает тяжесть необратимых повреждений органов и систем.

Выделяют два типа ГПА:

  • ограниченный — без поражения почек;
  • генерализованный — поражение трёх основных для этого заболевания зон: верхних дыхательных путей, лёгких и почек.

Следует отметить, что выделение клинических вариантов весьма условно, так как преимущественное поражение отдельных органов может быть лишь стадией проявления болезни [1] [6] [7] [9] [12] [13] .

Осложнения гранулематоза Вегенера

Гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей может осложняться стенозом гортани и трахеи (т. е. их сужением), которое требует наложения трахеостомы. Она позволяет пациенту свободно дышать.

При распаде гранулём тяжёлым осложнением становится перфорация трахеи с угрозой развития медиастинита — бактериального воспаления органов средостения. Медиастинит является потенциально смертельным осложнением.

Средостение

Средний отит может осложниться парезом лицевого нерва — слабостью мимических мышц, которое возникает из-за поражения нерва и нарушения проведения нервных импульсов. Также осложнением среднего отита может быть разрушение височных костей, развитие облитерирующего или осиффицирующего лабиринтита (воспаления среднего уха с последующим разрастанием костной ткани и развитием тугоухости) и потеря слуха.

Следствием поражения лёгких становится лёгочный фиброз. Он становится причиной дыхательной недостаточности и предрасполагает к развитию инфекционных процессов. Дыхательная недостаточность может развиваться по трём типам:

  • обструктивному — одышка из-за нарушения прохождения воздуха по бронхам на фоне их сужения, одышка с неэффективным выдохом;
  • рестриктивному — одышка из-за поражения самой лёгочной ткани и нарушения газообмена (неэффективный вдох);
  • смешанному типу — когда одновременно присутствуют и рестриктивные, и обструктивные нарушения.

Поражение лёгких также может привести к коллапсу бронхов (ограничению воздушного потока из-за сужения просвета бронхов более чем на 50 %), постобструктивной пневмонии, вызванной как типичными, так и нетипичными возбудителями — пневмоцистами, грибами, микоплазмами и др.

Присоединение пневмонии всегда очень опасно. Она может стать причиной смерти. Также возможны инфаркты лёгкого. Они возникают в результате нарушения локального кровотока и приводят к некрозу (гибели) лёгочной ткани и замещению её соединительной.

Из-за обструкции крупных бронхов возможен ателектаз (потеря воздушности) сегмента или доли лёгкого. Возможны случаи развития острой дыхательной недостаточности из-за пневмоторакса и ателектазов. Редко могут возникать лёгочные кровотечения из-за эрозии и разрушения лёгочной ткани.

Ателектаз

Гломерулонефрит может осложняться тяжёлой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа (внепочечного очищения крови) или пересадки почки. Поражение глаз может привести к потере зрения. Возможны ишемические изменения миокарда и головного мозга, развитие кардиоваскулярных катастроф — инфарктов и инсультов [1] [4] [6] [8] [9] .

Диагностика гранулематоза Вегенера

Ранняя диагностика васкулита необходима. Она позволяет своевременно начать терапию и предотвратить развитие необратимых изменений в организме больного. Для постановки диагноза используются:

  • клинические критерии;
  • результаты биопсии;
  • лабораторные данные.

При типичном течении с одновременным поражением ЛОР-органов, лёгких и почек постановка диагноза обычно не вызывает затруднений.

К характерным лабораторным признакам гранулематоза с полиангиитом относятся: наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза, ускоренной СОЭ (скорости оседания эритроцитов) в общем анализе крови. Может обнаруживаться ревматоидный фактор. Повышается уровень СРБ (С-реактивного белка) — важнейшего маркера воспаления. Примерно в 70-80 % случаев выявляются АНЦА к миелопероксидазе и протеиназе-3 в повышенном или нарастающем титре.

В анализах мочи преимущественно выявляют протеинурию (повышенное содержание белка), цилиндурию (белковые слепки канальцев) и гематурию (наличие эритроцитов в моче). О нарушении функции почек свидетельствует нарастание уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови.

При риноскопии в полости носа можно выявить истончённую слизистую оболочку, множественные эрозии, язвы, перфорацию носовой перегородки; в области раковин можно обнаружить бугристую гранулематозную ткань. При пункции верхнечелюстной пазухи гной обычно не получают.

Риноскопия

Для диагностики изменений в лёгких используют рентгенографию и компьютерную томографию (последний метод предпочтительней). На полученных снимках выявляют инфильтративные изменения, полости с жидкостью, плеврит, ателектазы, фиброз и др. КТ высокого разрешения позволяет обнаружить изменения, которые невозможно выявить при рентгенографии: утолщение стенки бронхов, сужение гортани, трахеи и бронхов, признаки поражения лёгочных сосудов.

При бронхоскопии можно обнаружить эрозивный бронхит, сужение и рубцовую деформацию бронхов. В бронхо-альвеолярном лаваже (смывах) преобладают такие клетки крови, как нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, эозинофилы.

Дифференциальная диагностика проводится с инфекционными заболеваниями, другими васкулитами, сифилисом, туберкулёзом, саркоидозом, лимфомами, опухолями, деструкцией лёгких под воздействием вдыхания кокаина [1] [2] [6] [9] .

Лечение гранулематоза Вегенера

Все больные с первично выявленным заболеванием подлежат госпитализации. Другими показаниями для стационарного лечения являются:

  • опасность возникновения лёгочного кровотечения;
  • быстро прогрессирующее ухудшение работы почек;
  • поражение глаза;
  • нарушения со стороны центральной нервной системы;
  • жизнеугрожающие состояния: нефротический синдром, интеркуррентные (присоединившиеся) инфекции, стеноз гортани, острый коронарный синдром, инсульт и др.

Лечение включает в себя три этапа:

  1. Индукция ремиссии — подавление активности заболевания.
  2. Поддержание ремиссии.
  3. Лечение рецидивов.

Для индукции ремиссии при поражении жизненно важных органов назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) в сочетании с циклофосфамидом (вводится внутривенно) или генно-инженерный биологический анти-В-клеточный препарат — ритуксимаб.

Лечение циклофосфамидом может продолжаться от 3 до 12 месяцев. Для профилактики пневмоцистной пневмонии на длительный период назначают ко-тримоксазол (бисептол).

Глюкокортикоиды сначала применяют внутривенно в виде пульс-терапии. Она предполагает введение высоких доз метилпреднизолона — 0,5-1 мг/кг массы тела — в течение трёх дней. После этого переходят на таблетированную форму препарата.

Ритуксимаб назначают при непрерывно рецидивирующем течении васкулита, при неэффективности циклофосфамида или противопоказаниях к его применению. В период лечения до введения циклофосфамида и через семь дней после этого необходимо исследовать общий анализ крови и мочи, выяснить уровень креатинина и ферментов печени — АСТ, АЛТ.

Для индукции ремиссии у больных без поражения жизненно важных органов может использоваться метотрексат (при отсутствии поражения почек) в дозе 20-25 мг в неделю и мофетила микофенолат в дозе 1-2 г в день в сочетании с таблетированными глюкокортикостероидами.

При тяжёлом поражении почек для сохранения их функции в дальнейшем может быть применён плазмаферез. В случае необходимости трансплантация почки проводится в период ремиссии при низком титре АНЦА. В дальнейшем этим больным назначают циклоспорин А и микофенолат мофетил.

Плазмаферез

Для поддержания ремиссии используются низкие дозы глюкокортикостероидов в сочетании с одним из препаратов: азатиоприном, ритуксимабом, микофенолата мофетилом, метотрексатом. Метотрексат может применяться у пациентов без тяжёлого поражения почек и лёгких. При противопоказаниях к назначению азатиоприна может быть применён лефлуномид.

После достижения полной клинико-лабораторной ремиссии длительность противорецидивного лечения должна составлять не менее 24 месяцев [1] [2] [3] [4] [9] [11] .

Самостоятельное лечение заболевания недопустимо. Оно должно осуществляться только врачом, имеющим опыт лечения больных с системными васкулитами.

Прогноз. Профилактика

ГПА — это хроническое заболевание, оно остаётся с человеком на всю жизнь. Поэтому на протяжении болезни могут наблюдаться периоды с различной выраженностью клинических проявлений.

Прогноз зависит от локализации поражений. Если вовлечены только верхние дыхательные пути — прогноз благоприятный. При поражении лёгких и почек прогноз зависит от своевременности назначения терапии и строгого соблюдения врачебных рекомендаций. Без лечения 80 % случаев в течение года могут закончиться смертью. Однако сегодня большинству пациентов с ранним началом лечения удаётся достичь длительной ремиссии болезни [1] [4] [12] [13] .

Первичной профилактики, направленной на предотвращение появления заболевания, не существует. Вторичная профилактика заключается в соблюдении рекомендаций по лечению и регулярном посещении врача. Эффективность и безопасность терапии следует контролировать каждые 1-3 месяца. Пациентам в стадии стойкой ремиссии проводится лабораторное исследование раз в шесть месяцев [1] [8] .

Профилактика осложнений лекарственной терапии:

  • после применения циклофосфамида при стойком наличии эритроцитов в моче необходимо обследование мочевого пузыря, чтобы исключить рак мочевого пузыря — специфическое осложнение применения препарата;
  • применение препаратов кальция и витамина D при лечении глюкокортикостероидами для профилактики остеопороза;
  • применение фолиевой кислоты при лечении метотрексатом для профилактики его токсических эффектов;
  • применение ингибиторов протонной помпы (омепразола, эзомепразола и др.) при лечении глюкокортикостероидами для предотвращения эрозий и язв желудка[1][2][11] .

Гранулематозные поражения печени (K75.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулёмы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.

В печени гранулёмы, как правило, не вызывают никакой реакции печеночных клеток и имеют значение лишь как диагностический признак некоторых лежащих в основе системных процессов. Клинически поражение печени не проявляется, и функция ее в достаточной мере сохранена. Однако, если гранулёмы служат частью более обширной воспалительной реакции, вовлекающей печень (например, лекарственные реакции, инфекционный мононуклеоз), выявляются клинические и биохимические показатели гепатоцеллюлярной дисфункции.
В некоторых случаях вокруг гранулём развивается агрессивная воспалительная реакция, приводя к прогрессирующему фиброзу Фиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
печени и портальной гипертензии Портальная гипертензия — венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
Подробно . Такая картина типична для шистосомоза и иногда встречается при экстенсивной саркоидозной инфильтрации.

Примечания

1. Из данной подрубрики исключены:
— Острые и подострые гепатиты с печеночной недостаточностью ( «Острая и подострая печеночная недостаточность» — K72.0-);

— «Цитомегаловирусной гепатит» — B25.1;
— «Гепатит, вызванный вирусом герпеса [простой герпес]» — B00.81;
— «Инфекционный мононуклеоз с заболеваниями печени» (B27.0- B27.9);
— «Гепатит, вызванный вирусом эпидемического паротита» — B26.81;
— «Саркоидоз с заболеваниями печени» — D86.89;
— «Вторичный сифилис с заболеваниями печени» — A51.45;
— «Поздний врожденный сифилис неуточненный с поражением печени» — A52.74;
— «Токсоплазмозный (приобретенный) гепатит» — B58.1;
— «Туберкулез с поражением печени» — A18.83.

2. Гранулематозный гепатит (ГГ) является клинико-морфологическим синдромом и должен рассматриваться (за исключением криптогенного или идиопатического ГГ) как предварительный диагноз неуточненной этиологии. При уточнении этиологии заболевание должно кодироваться в соответствующей подрубрике.
В данной подрубрике кодируется именно неуточненный или идиопатический гранулематозный гепатит. Является ли идиопатический гранулематозный гепатит специфическим синдромом или представляет собой вариант саркоидоза, еще не ясно.

Период протекания

Заболевание идиопатическим ГГ имеет хроническое течение. По некоторым данным средняя длительность симптомов до обращения к врачу при идиопатическом ГГ составляет около 19 месяцев.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Системные болезни:

1.1 Гранулематозы:
— саркоидоз;
— идиопатическая гипогаммаглобулинемия;
— хроническая гранулематозная болезнь;
— гранулематоз Вегенера;
— височный артериит;
— ревматическая полимиалгия;
— узловатая эритема;
— аллергический гранулематоз;
— болезнь Крона.

1.2 Другие системные болезни:
— системная красная волчанка;
— неспецифический язвенный колит;
— ВИЧ.

1.3 Злокачественные болезни:
— болезнь Ходжкина;
— неходжкинская лимфома;
— рак.

2. Инфекции:

2.1 Микобактерии:
— туберкулез;
— атипичные микобактерии;
— бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ);
— лепра.

2.2 Трепонема: сифилис.

2.3 Грибы:
— бластомикоз;
— кокцидиоидомикоз;
— гистоплазмоз;
— криптококкоз;
— кандидоз;
— аспергиллез.

2.4 Одноклеточные:
— шистосомоз;
— фасциолез;
— лейшманиоз;
— токсоплазмоз;
— личинки нематод.

2.5 Бактерии:
— бруцеллез;
— туляремия;
— иерсиниоз;
— листериоз;
— актиномикоз;
— брюшной тиф;
— мелиоидоз;
— болезнь кошачьей царапины;
— болезнь Уиппла.

2.6 Риккетсии:
— Ку-лихорадка;
— пятнистая лихорадка (boutonneuse fever).

2.7 Вирусы:
— вирус Эпштейна-Барр;
— вирус цитомегалии;
— вирус Коксаки.

3. Химические вещества
— бериллий;
— торотраст (оксид тория);
— сульфат меди;
— реакции на лекарственные средства.

4. Болезни печени:
— первичный билиарный цирроз;
— первичный склерозирующий холангит;
— экстраренальная обструкция желчного протока;
— аллергический холангит;
— хронический гепатит C;
— стеатоз.

II. Классификация по морфологическому признаку

1. Эпителиоидные гранулёмы состоят из узловых скоплений округлых макрофагов, часто в сочетании с многоядеными гигантскими клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Встречаются, как правило, при саркоидозе и центральном казеозном некрозе при туберкулезе.

2. Фибриновые кольцевидные гранулёмы образованы волокнами фибрина, окруженными каплями жира, с сопутсnвующим воспалением. Впервые были описаны при Ку-лихорадке, но могут встречаться после инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, при токсическом действии аллопуринола, при системной красной волчанке, лимфоме, лейшманиозе, токсоплазмозе, гепатите А, гигантоклеточном артериите, стафилококковой инфекции, средиземноморской пятнистой лихорадке (Rickettsia conorii).

3. Липогранулёмы образованы отложением липидов и вакуолизированными макрофагами. Наблюдаются при эндо- или экзогенном накоплении жира (например, при избыточном поступлении/накоплении жира, длительном применении минеральных масел в качестве слабительного, инъекциях масляных растворов золота).

4. Микрогранулёмы состоят из небольших округлых скоплений купферовских клеток и довольно неспецифичны.

III. Классификация по размеру
Обычно гранул`мы представляют из себя образования диаметром 1-2 мм. Меньшие образования описываются как микрогранулемы. Большие образования (достигающие временами 4-4,5 см) описываются как гигантские гранулемы.

IV. При визуализации с помощью МРТ условно различают так называемые «казеозные» и «неказеозные» гранулёмы, характеризующиеся различным уровнем сигнала (особенно при контрастировании гадолинием), что имеет определенную диагностическую роль в диагностике туберкулеза.

V. По локализации (могут встречаться как изолированная, так и комбинированная локализации, что в ряде случаев имеет определенное клиническое значение):

VI. В клинической практике может быть применена оценка активности и распространенности процесса (элементы общей классификации гепатитов).

Этиология и патогенез

Патофизиология
Механизмы, ведущие к формированию гранулём, были частично объяснены. Фокальное скопление макрофагов может быть вызвано активизацией иммунной системы, непосредственно изоляцией инородного агента макрофагами или обоими эти механизмами.
Активизация иммунной системы без изоляции инородного агента может производить гранулёмы при аллергии или саркоидозе. Изоляция инородного агента без активизации иммунной системы происходит, когда инородный агент фагоцитируются макрофагами.
Активизация иммунной системы и изоляция происходят, когда инородный агент органический, но не уничтожается макрофагами и сохраняется внутри этих клеток, как происходит с внутриклеточными патогенами (например, микобактериями).
При некоторых инфекционных болезнях формируются »хорошо» сформированные гранулёмы, но диссеминированная форма той же самой инфекции бывает связана с »плохо» сформированными гранулёмами.

Примечание
Наиболее частыми выявленными причинами ГГ (до 87-93%) являются туберкулез, саркоидоз и лекарственные поражения печени, описанные в соответствующих рубриках .
Идиопатический ГГ описывается в различных источниках по-разному, его частота варьирует от 7 до 30 %.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Гранулематозные изменения встречаются в среднем при выполнении 10% биопсий печени (разброс 2,4-14,6%).

Приблизительная международная статистика показывает указанное ниже распределение гранулематозных гепатитов (ГГ) по основной этиологии (перечень этиологии неполный).

Инфекционные:
— саркоидоз — 35%;

Факторы и группы риска

Для данной подрубрики факторы и группы риска не определены.

Наиболее значимыми факторами считаются прием некоторых лекарственных препаратов и туберкулез.
Гранулёмы образуются в печени в 30% случаев при приеме аллопуринола, нитрофурантоина, альфа-метилдопы, фенилбутазона, карбамазепина, прокаинамида, дифенилгидантоина, хинидина, изониазида, сульфаниламидов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Общий подход
Клиническая картина гранулематозного гепатита (ГГ) определяется симптомами основного заболевания. В связи с этим клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.

Ниже приведены (с ознакомительной целью) некоторые клинические аспекты ГГ при различных уточненных заболеваниях.

Диагностика

Трудности лабораторной и инструментальной диагностики лежат в соблюдении баланса между необходимостью и достаточностью огромного числа тестов, которые могут понадобиться для достоверного определения гранулематозного гепатита (ГГ) как идиопатического (диагностика методом исключения).

Минимальный перечень обследования для пациентов с ГГ:
— обзорная рентгенография грудной клетки;
— бактериологическое исследование для выделения бруцелл, микобактерий и грибков;
— серологическая диагностика для Ку-лихорадки, бруцеллеза, сифилиса, гепатитов В и С;
— туберкулиновые кожные пробы;
— анализ на антимитохондриальные антитела.
Другие специальные тесты могут указать на ряд заболеваний, связанных с гранулематозным гепатитом, и проводиться по показаниям.

Поскольку ГГ является случайной находкой на биопсии и может рассматриваться (за исключением идиопатического ГГ) как предварительный диагноз, необходим поиск для обнаружения вероятных причин ГГ (см. раздел «Этиология и патогенез») всеми доступными способами.

КТ, МРТ
Исследования должны быть выполнены в обязательном порядке для исключения туберкулеза, саркоидоза, злокачественных новообразований не только в печени, но и в других органах.
На МРТ, являющейся «золотым стандартом» неинвазивной диагностики ГГ, гранулёмы печени обычно выявляются как дискретные, резко очерченные узловые образования в печени размерами 0,5-4,5 см. Характеристика сигналов при МРТ (T1 и T2), а также контрастирование гадолинием (С+(Сd)) позволяет в большинстве случаев различать казеозные и неказеозные гранулёмы, что важно для диагностики туберкулеза.
Дополнительные МРТ-признаки могут включать увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки.

Лабораторная диагностика

Выявляемые лабораторные признаки поражения печени неспецифичны для гранулематозных гепатитов (ГГ) и включают в себя:
— незначительное или умеренное длительное повышение трансаминаз;
— длительное умеренное повышение ЩФ ЩФ — щелочная фосфатаза
и ГГТП ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза
(при развитии выраженного холестаза подъем ферментов может быть значительным).

Пациенты с ГГ нуждаются в проведении значительного количества тестов, включая серологические, бактериологические, ПЦР и другие тесты различных сред организма для дифференциальной диагностики и выявления возможной этиологической причины ГГ.
Диагноз идиопатического ГГ возможен в качестве основного заболевания только после исключения всех возможных причин (см. раздел «Этиология и патогенез»).

Дифференциальный диагноз

I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
— опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
— кисты печени;
— микрогамартомы печени;
— множественные абсцессы печени;
— доброкачественная узловая гиперплазия печени.

II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.

Последовательность необходимых исследований следующая:

1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).

При необходимости выполняют более сложные исследования:
— биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
— стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
— колоноскопия с биопсией;
— холангиография и прочее.

В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.

III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.

Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени.

Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).

Когда гранулематозная болезнь не была диагностирована, биопсия печени — прямой путь к установлению диагноза. Как только гранулёмы печени были обнаружены, причина их формирования должна быть исследована.

Исследование причины развития гранулём печени

1. Дополнительное исследование экземпляра биопсии печени:
— желчные протоки (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аллергический холангит);
— стеатоз (липоидные гранулёмы);
— лимфома, болезнь Ходжкина (клетки Штернберга-Рида, окрашивание);
— одноклеточные и простейшие (лейшмания, яйца шистосом или фасциолез (печеночная двуустка));
— микобактерии (казеозный некроз, окрашивание по Цилю-Нильсену, ПЦР);
— бруцеллез (окрашивание, посевы);
— Ку-лихорадка (фибриновое окаймление гранулём);
— болезнь Уиппла (окрашивание PAS, ПЦР);
— болезнь кошачьих царапин (окрашивание по Whartin-Starry, ПЦР);
— вирус Эпштейна-Барр или вирус цитомегалии (окрашивание, ПЦР);
— грибы (окрашивание по Грокотту-Гомори, посевы).

2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).

3. Внепеченочное вовлечение:
— экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
— лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
— рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
— экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
— сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
— желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
— суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).

4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
— серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
— культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).

5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.

Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
— минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
— яйца шистосом в центре гранулёмы;
— казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
— бактерии, микобактерии или грибы;
— холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.

Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.

Такая диагностическая процедура позволила установить причину гранулём в 90% случаев:
— первичный билиарный цирроз — 40%;
— саркоидоз — 30%;
— микобактериальная инфекция — 5%;
— различные патогены — 15%.

Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как «идиопатический гранулематозный гепатит». Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.

Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.

ВИЧ, инфекционные болезни, реакции на лекарственные средства и лимфома — главные причины гранулём. Эти состояния обычно могут диагностироваться без экспертизы ткани печени.

После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).

https://probolezny.ru/granulematoz-vegenera/
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-k75-3/4823

Вам также может понравиться

About the Author: admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *